---
title: "Униполярная депрессия у взрослых — показания, эффективность и без"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Униполярная депрессия у взрослых — показания, эффективность и без


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Пол Э. Хольцхаймер, доктор медициныНоа С. Филип, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Многие пациенты с униполярной большой депрессией не реагируют на стандартное лечение с помощью фармакотерапии и психотерапии [1,2], и поэтому являются кандидатами для неинвазивных нейромодуляционных процедур, таких как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и электросудорожная терапия (ЭСТ) [3-5]. Хотя ЭСТ более эффективна, чем повторяющаяся ТМС [6,7], пациенты могут предпочесть повторяющуюся ТМС, так как она лучше переносится и, в отличие от ЭСТ, ТМС не требует общего наркоза и индукции судорог.

После изобретения современного ТМС в 1985 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило его для лечения резистентной депрессии в 2008 году [8]. Другие нейропсихиатрические расстройства, лечащиеся при ТМС, включают биполярное расстройство, расстройство деперсонализации/дереализации, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, хроническую боль, болезнь Паркинсона, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрению, отказ от курения, реабилитацию после инсульта и тиннитус [8-19].

В данной теме рассматриваются показания, эффективность и безопасность повторяющегося ТМС для лечения униполярной большой депрессии у взрослых; введение TMS рассматривается в других местах. Другие процедуры нейромодуляции, включая ЭСТ, стимуляцию блуждающего нерва и глубокую стимуляцию мозга, также обсуждаются отдельно, как и выбор лечения резистентной депрессии:

● (См.  «Униполярная большая депрессия: введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции».)

● (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ОБЗОР —

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) лечит большую депрессию путём модуляции активности в кортикальных областях и связанных нейронных цепях [20]. Вмешательство использует переменный электрический ток, проходящий через металлическую катушку, расположенную у кожи головы, для создания быстро меняющихся магнитных полей, которые почти беспрепятственно проходят через череп и вызывают электрические токи, деполяризующие нейроны в фокальной области поверхностной коры; некоторые ТМС-устройства также могут стимулировать более глубокие структуры мозга [8,21-23]. Магнитное поле, создаваемое ТМС, сопоставимо с магнитным полем стандартного прибора магнитно-резонансной томографии (МРТ) (примерно 1,5–3 Тесла); однако поле ТМС фокальное (под катушкой) и меняется, тогда как поле МРТ большое, неизменное и заполняет помещение с МРТ-устройством [22,24].

Помимо использования в качестве терапевтического инструмента, ТМС применялся для картирования функций мозга и связей между различными областями мозга, а также для оценки корковой возбудимости и взаимосвязей мозга и поведения [20,25]. ТМС также изучался как диагностический инструмент [26].

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило повторяющиеся TMS-устройства, способные применять различные виды стимуляции, включая:

●Стимуляция поверхностной коры

•Высокая частота

•Низкие частоты

●Тета-импульсная стимуляция

●Глубокая стимуляция

Введение этих стандартных типов TMS обсуждается отдельно. (См.  «Большая униполярная депрессия: Введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

Механизм действия — Общий механизм действия повторяющегося ТМС — это стимуляция отдельных кортикальных областей, что изменяет патологическую активность в сети серого вещества в области мозга, участвующих в регуляции настроения и связанных с целевой корковой и дистальной субкортикальной зонами [27,28]. Это подтверждается исследованиями функциональной визуализации, которые показывают, что ТМС может изменять активность в областях мозга, удалённых от места стимуляции [29-44]. Например, функциональная МРТ показывает, что поверхностная стимуляция коры левой дорсальной латеральной префронтальной коры увеличивает связность передней поясной коры внутри мезокортико-лимбической сети, которая может участвовать в настроении и включает дорсальную поясную кору, заднюю дорсомедиальную префронтальную кору, дорсальную латеральную префронтальную кору, нижнюю теменную долю, нижнюю лобную кору и задние височные доли [45]. Кроме того, стимуляция левой дорсальной латеральной префронтальной коры либо поверхностной корковой TMS, либо тета-взрывной TMS может снижать функциональную связность между сетью по умолчанию и передней поясной корой [46].

Повторяющаяся ТМС также может стимулировать нейропластичность. Это может привести к увеличению экспрессии нейротрофического фактора, полученного из мозга, и к структурным изменениям, таким как увеличение объёма гиппокампа [47,48].

Некоторые молекулярные эффекты повторяющегося ТМС сопоставимы с эффектами электросудорожной терапии, включая увеличение оборота моноаминов и нормализацию оси гипоталамического гипофиза [24]. В одном нейровизуализированном исследовании пациентов с депрессией дефицит префронтального серотонина на начальном уровне нормализовался после лечения ТМС [24].

Эффект повторяющейся ТМС, по-видимому, варьируется в зависимости от частоты. Считается, что высокочастотная стимуляция поверхностной коры возбуждает целевые нейроны (и обычно используется для активации левой префронтальной коры), тогда как низкочастотная поверхностная коркальная стимуляция, по-видимому, подавляет активность коры (и обычно направлена на правую префронтальную кору) [28]. В соответствии с этой гипотезой, многочисленные обзоры исследований у пациентов с депрессией, лечащихся ТМС, направленной на дорсальную латеральную префронтальную кору, показали, что высокочастотный ТМС обычно увеличивал региональный кровоток в мозге, а низкочастотный ТМС — снижал региональный кровоток в мозге [42,49]. Кроме того, проспективное наблюдательное исследование 15 пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией, которые лечились высокочастотным ТМС левой дорсальной латеральной префронтальной коры, показало, что усиление кровотока в лобной коре мозга связано с клиническим улучшением [50].

ПОКАЗАНИЯ —

Роль повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в выборе лечения пациентов с униполярной большой депрессией обсуждается отдельно. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Повторяющаяся ТМС показана пациентам с униполярной большой депрессией, которые не получили хотя бы одного антидепрессантного препарата; В некоторых исследованиях пациенты не проходили несколько курсов фармакотерапии и психотерапии, а также испытания электроконвульсивной терапии [ctionHrefPlaceholder33" class="abstract_t">51], и большинство пациентов уже переживали эпизоды тяжёлой депрессии [22]. Кроме того, ТМС показана пациентам, которые отреагировали на предыдущий курс ТМС [22]. ТМС также может помочь пациентам с депрессией и общими медицинскими сопутствующими заболеваниями, поскольку лечение не вызывает системных побочных эффектов [8]. (См. раздел «Безопасность и побочные эффекты» ниже.)

Использование повторяющейся ТМС при лечении депрессии, устойчивой к лечению, соответствует рекомендациям по лечению Американской психиатрической ассоциации [3,5], Канадской сети по лечению настроения и тревожности [4], Британской ассоциации психофармакологии [52] и Королевского австралийско-новозеландского колледжа психиатров [53].

Относительно немногие пациенты с униполярной большой депрессией, которые не относятся к медикаментам, проходили лечение ТМС в клинических испытаниях [54]. Тем не менее, использование ТМС является разумным в качестве лечения первой линии, если пациенты отказываются от фармакотерапии и не могут получить психотерапию, например, беременные или грудные пациенты, имеющие противопоказания, такие как предшествующее повреждение печени, или они являются подростками.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ —

Для скрининга пациентов на наличие противопоказаний к повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) мы используем анкету из 13 пунктов, проводимую клиницистами (таблица 1) [55].

Повторяющаяся ТМС противопоказана пациентам с [16,56-59]:

●Расстройство судорог (см. «Судороги » ниже)

●Имплантированные металлические устройства, такие как внутричерепные зажимы, электроды, пластины и стимуляторы (например, глубокие стимуляторы мозга)

●Металлические осколки (например, осколки)

●Кохлеарные импланты

●Имплантируемые электрические устройства с магнитно-резонансной томографией (МРТ), включая кардиостимуляторы, имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы, интракардиальные катетры и медикаментозные насосы

●Татуировки на голове или шее, выполненные чернилами, содержащими ферромагнетизм

Напротив, ТМС безопасен у пациентов с неферромагнитной ортодонтической аппаратурой (например, брекетами и пломбами) и металлическими имплантатами ниже шеи [16].

Возможно безопасно использовать повторяющуюся ТМС у депрессивных пациентов с личной или семейной историей судорог, если частота стимуляции низкая (≤1 импульс в секунду) и моторный порог контролируется для того, чтобы интенсивность стимуляции не превышала рекомендуемый безопасный диапазон [60]. Однако пациентов с повышенным риском приступов следует рассматривать для повторяющихся ТМС только в том случае, если потенциальная польза превышает повышенный риск; Например, депрессивный эпизод не подвергся адекватной фармакотерапии, включая монотерапию и комбинированное лечение, а также испытания психотерапии и электросудорожной терапии (ЭСТ). Частота стимуляции и выбор лечения резистентной депрессии обсуждаются в других местах. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия: применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Параметры лечения » и  «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Кроме того, противопоказания к повторяющемуся ТМС у пациентов с имплантированным стимулятором блуждающего нерва не являются абсолютными, при условии, что катушка ТМС не расположена рядом с компонентами стимулятора блуждающего нерва [16,61]. Перед введением ТМС этим пациентам мы рекомендуем проконсультироваться с экспертами по применению стимуляции блуждающего нерва.

Психотические признаки (например, бред и галлюцинации) не являются противопоказанием для лечения большой депрессии при повторяющейся ТМС [62], но большинство рандомизированных исследований исключают психотических пациентов [16,56,63-67]. Кроме того, одно из практических рекомендаций по использованию ТМС рекомендовало лечение психотической депрессии с помощью средств, отличных от ТМС, таких как ЭСТ [16]. Клинические особенности и лечение психотической депрессии обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические признаки » и  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение».)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

На основе рандомизированных исследований несколько обзоров последовательно выводили, что повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) может быть эффективной и в целом безопасна для пациентов с устойчивой к лечению униполярной большой депрессией [8,16,22,23]. Больше рандомизированных исследований изучали эффективность поверхностной корковой TMS по сравнению с другими стандартными протоколами TMS, такими как глубокий TMS и тета-взрывной TMS [68]. Хотя возможно для слепых/маскированных клиницистов, применяющих ТМС, а также пациентов и оценщиков результатов [20], методологическим ограничением многих исследований является то, что клиницисты, проводящие ТМС, не были ослеплены.

Доказательства в пользу использования повторяющейся ТМС включают сетевой метаанализ 31 рандомизированного исследования фармакологических и соматических вмешательств у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению (размер выборки не указан), включая 11 исследований, изучавших ТМС [69]. Через шесть недель после исходного уровня реакция (улучшение симптомов ≥50 процентов) была более чем в восемь раз более вероятна при ТМС, чем при плацебо-таблетке/фиктивной стимуляции (коэффициент шансов 8,6, 95% ДИ 1,2-112,6). Однако прекращение лечения из-за побочных эффектов было в четыре раза более вероятным при ТМС, чем при использовании плацебо/фальшивых таблеток.

Хотя относительная эффективность и приемлемость различных повторяющихся протоколов ТМС неясны, поскольку проведено мало очных испытаний, исходы с поверхностной кортикальной ТМС, тета-взрывной ТМС и глубокой ТМС в целом сопоставимы. Два отдельных сетевых метаанализа сравнивали разные протоколы TMS, включая поверхностную кортикальную TMS, тета-взрывную TMS и глубокий TMS, а также новые методы, такие как ускоренный TMS и двусторонний TMS, используя результаты прямых сравнений между модальностями, а также косвенно сравнивая методы по их относительному эффекту с общим компаратором (например, фиктивная стимуляция) [68,70]. Каждое исследование показало, что реакция и прекращение прекращения по всеобщей причине сопоставимы между поверхностной корковой ТМС, тета-разрывной ТМС и глубокой ТМС.

Результаты личных сравнений стандартных протоколов TMS описаны в других разделах этой темы. (См. ниже «Тета-взрыв TMS» и «Глубокий TMS » ниже.)

Поверхностная коркальная ТМС — Повторяющаяся ТМС, стимулирующая поверхностную кору, называется поверхностной корковой ТМС; это самая широко используемая и изучаемая форма ТМС. Введение поверхностной корковой ТМС описано отдельно. (См.  раздел «Большая униполярная депрессия: введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Поверхностная корковая ТМС».)

Острое лечение — для патиЛОР с острой большой депрессией, которые не реагировали хотя бы на один антидепрессант, многочисленные метаанализы рандомизированных исследований показали, что повторяющаяся поверхностная корковая ТМС превосходит фиктивное лечение [68,71-78].

В сравнении с фиктивным лечением (плацебо) — Многочисленные рандомизированные исследования последовательно показывают, что повторяющаяся поверхностная коркальная ТМС превосходит фиктивный ТМС при устойчивой к лечению униполярной большой депрессии [71-73,75,79,80]. Эти исследования показывают, что высокочастотная поверхностная корковая ТМС над левой дорсолатеральной префронтальной корой (высокочастотная левая ТМС) и низкочастотная поверхностная корковая ТМС над правой дорсолатеральной префронтальной корой (низкочастотная правая ТМС) являются эффективными и хорошо переносимы. Например, более 40 исследований показывают, что реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) как минимум в три раза чаще при высокочастотном левом ТМС, чем при фиктивном ТМС. Кроме того, прекращение лечения при высокочастотном левом ТМС и низкочастотном правом ТМС сопоставимо с прекращением лечения с фиктивным ТМС:

●Систематический обзор провёл метаанализ, который показал, что высокочастотный левый и низкочастотный правый TMS превосходят фиктивный TMS [68]:

•Один мета-анализ (50 исследований, размер выборки не указан) показал, что реакция более чем в три раза чаще при высокочастотном левом ТМС по сравнению с фиктивным ТМС (коэффициент вероятностей 3,3, 95% ДИ 2,3-4,6).

•Второй мета-анализ (12 исследований, размер выборки не указан) показал, что ответ более чем вдвое чаще при низкочастотном правом ТМС (по сравнению с фиктивным ТМС (коэффициент вероятностей 2,5, 95% ДИ 1,2-5,1).

●Последующий систематический обзор также показал, что высокочастотный левый ТМС и низкочастотный правый ТМС превосходят фиктивный ТМС [70]:

•Мета-анализ из 43 исследований сравнивал высокочастотный левый ТМС с фиктивным ТМС у 1907 пациентов с резистентной к лечению депрессией. Ответ чаще проявлялся при активном ТМС (отношение шансов 3,5, 95% ДИ 2,4-5,2).

•Второй мета-анализ из семи исследований сравнивал низкочастотный правый ТМС с фиктивным ТМС у 234 пациентов с резистентной к лечению депрессией. Ответ чаще проявлялся при активном ТМС (отношение шансов 3,7, 95% ДИ 1,3-10,3).

●Общее прекращение лечения в четырёх мета-анализах было сопоставимо для активного и фиктивного лечения.

Однако абсолютные показатели ремиссии при повторяющейся ТМС в некоторых исследованиях скромны [81]. Например, два относительно крупных и строгих рандомизированных исследования (n = 301 и 190) показали, что ремиссия с активной высокочастотной левой ТМС наблюдалась только у 14 процентов пациентов (по сравнению с 5–6 процентами в группах с фиктивным ТМС) [20,56]. Одно из объяснений заключается в том, что некоторые испытания требовали от пациентов отказываться от медикаментов и прекращать антидепрессанты, которые могли быть частично эффективными. Кроме того, низкие абсолютные показатели ремиссии соответствуют показаниям, что пациенты с депрессией, ранее провалившиеся в фармакотерапии, обычно менее чувствительны к последующей фармакотерапии или электросудорожной терапии (ЭСТ) [16,56].

В сочетании с фармакотерапией — Повторяющаяся ТМС при униполярной большой депрессии обычно применяется вместе с антидепрессантами [8]. В большинстве рандомизированных исследований, сравнивавших активный ТМС с фиктивным ТМС, экспериментальная процедура добавлялась к антидепрессантным препаратам, которые были неэффективны при присутствующих эпизодах, но тем не менее сохранялись в ходе исследований, чтобы все пациенты получали активное лечение. Например, в мета-анализе 34 исследований, которые показали, что активный ТМС превосходит фиктивное лечение, пациенты не принимали антидепрессанты только в семи исследованиях [75].

Для пациентов, не получивших адекватной терапии антидепрессантами, дополнительное лечение с повторяющимся ТМС эффективно. Объединённый анализ шести рандомизированных исследований сравнивал активный ТМС с фиктивным ТМС как дополнение у пациентов (n = 230) с депрессией, устойчивой к лечению, которые продолжали принимать антидепрессанты [82]. Пациенты проходили от 10 до 30 сеансов высокочастотной корковой ТМС с левой поверхностью. Ответ (например, уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших активный ТМС, чем фиктивный ТМС (47 против 22 процентов).

Кроме того, одновременное начало повторяющейся ТМС и фармакотерапии при тяжелой депрессии может быть лучше, чем самостоятельное начало фармакотерапии. Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (213 пациентов) сравнил высокочастотные повторяющиеся ТМС плюс антидепрессанты (в первую очередь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) с антидепрессантами в качестве начального лечения и показал, что ремиссия чаще происходила при комбинированном лечении (коэффициент вероятностей 2,4, 95% ДИ 1,3-4,6) [83]. Однако два негативных исследования не предоставили достаточного количества данных для целей метаанализа и были исключены [66,84].

Ни одно рандомизированное исследование не показало, что одновременное начало повторяющейся ТМС и фармакотерапии лучше, чем самое начало ТМС при тяжёлой депрессии [85,86].

Предикторы ответа — Рандомизированные исследования показывают, что протокол лечения (тип стимуляции) не связан с частотой ответа у пациентов, получавших поверхностную кортикальную повторяющуюся ТМС. Один метаанализ (34 рандомизированных исследования, 1383 пациента с депрессией) сравнил ТМС левой дорсальной латеральной префронтальной коры с стимуляцией правой дорсальной латеральной префронтальной коры и показал, что эффективность сопоставима [75]. Другие мета-анализы показывают, что преимущества высокочастотного (>1 импульс в секунду) и низкочастотных (≤1 импульс в секунду) TMS сопоставимы [68,71,87,88].

Хотя индивидуальные исследования повторяющегося ТМС при большой депрессии выявили клинические факторы, связанные с ответом (например, количество антидепрессантов, которые не смогли разрешить текущий эпизод [89]), в мета-анализах не выявлено последовательных предикторов. В качестве примера, мета-анализ 30 рандомизированных исследований (1164 пациента) показал, что улучшение было выше при активном повторяющемся ТМС, чем при фиктивном лечении; однако эффект повторяющейся ТМС был сопоставим в исследованиях с медикаменто-резистентной депрессией и с нерезистентной к лекарствам депрессией [87]. Кроме того, последующее рандомизированное исследование показало, что количество адекватных исследований антидепрессантов до начала ТМС не было связано с ответом [90].

Некоторые исследования предполагают, что использование бензодиазепинов может уменьшить антидепрессантный эффект повторяющегося ТМС:

●Рандомизированное исследование сравнивало высокочастотный поверхностный кортикальный ТМС с тета-взрывной ТМС у 388 пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией; ТМС был добавлен в стабильные схемы фармакотерапии, которые включали бензодиазепины у 32 процентов пациентов [90]. Среди 388 пациентов отсутствие ответа на ТМС было более чем вдвое чаще среди принимающих бензодиазепинов (коэффициент вероятности 2,25, 95% ДИ 0,99-5,11).

●Ретроспективное исследование выявило пациентов с униполярной большой депрессией, которым лечили высокочастотную поверхностную кортикальную ТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры, а также низкочастотную поверхностную кортикальную ТМС правой дорсолатеральной префронтальной коры при недостаточной реакции на левую сторону стимуляции [91]. Параллельные бензодиазепины присутствовали у 72 пациентов и отсутствовали у 109 пациентов. ОтветSE на 6-й неделе наблюдался у меньшего числа пользователей бензодиазепинов, чем у тех, кто не употреблял (16 против 36 процентов).

Однако потенциальным фактором смешивания в обоих исследованиях является сопутствующая тревожность, которая может быть связана с плохой реакцией на ТМС, так же как и с плохой реакцией на фармакотерапию [8,92]. Оба исследования измеряли симптомы тревоги и пытались контролировать её в анализах, и рандомизированное исследование показало, что тревога не предсказывает реакцию на ТМС. Тем не менее, ни одно из исследований не было специально разработано для оценки связи между тревогой и реакцией на ТМС, а связь между бензодиазепинами и плохой реакцией могла быть вызвана остаточным смешиванием.

Одним из предложенных предикторов реакции на повторяющуюся ТМС у пациентов с депрессией является сопутствующее посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Рандомизированное исследование выявило возможность того, что дополнительное высокочастотное поверхностное кортикальное TMS на левой префронтальной коре не лучше фиктивного TMS у ветеранов с устойчивой к лечению униполярной большой депрессией, поскольку почти у половины из них было ПТСР [93]. Однако другое рандомизированное исследование показало, что у ветеранов (n = 103) с первичным диагнозом ПТСР дополнительная, низкочастотная стимуляция правой дорсальной латеральной префронтальной коры была полезна для этого расстройства [18]. Также в проспективном наблюдательном исследовании ветеранов с резистентной к лечению большой депрессией, которые лечились с высокочастотной ТМС левого префронтального ТМС, ремиссия была сопоставимой у людей без сопутствующего ПТСР (n = 45) и у людей с ПТСР (n = 44) [94].

Другие предложенные клинические предикторы ответа на повторяющуюся ТМС включают относительно менее тяжёлые эпизоды униполярной резистентной к лечению большой депрессии, которые могут быть более склонны к реакции [90]. В отличие от этого, пациенты, которые изначально плохо реагируют на ТМС (например, <20-процентное улучшение через две недели), могут быть менее склонны к дополнительному лечению [95].

Нейробиологические факторы, такие как функциональная связь мишени стимуляции с нейронными сетями, участвующими в депрессии, могут предсказывать реакцию на повторяющуюся ТМС [96-102]. Генетические полиморфизмы, исходный региональный кровоток в мозге и исходные показатели электроэнцефалографии в состоянии покоя также могут быть связаны с ответом на ТМС [103]. Однако оценка этих факторов для прогнозирования ответа ограничена исследовательскими условиями и не является частью стандартной клинической помощи.

По сравнению с электросудорожной терапией — для лечения тяжёлой депрессии лучшие данные указывают на то, что повторяющаяся ТМС менее эффективна, чем ЭСТ. (См.  раздел «Лечение тяжелой большой депрессии, устойчивой к лечению у взрослых», раздел «Эффективность».)

Длительность ответа — У пациентов с тяжёлой депрессией, которые реагируют на острое лечение повторяющимся ТМС, польза ТМС часто остается стабильной в краткосрочной перспективе (например, через четыре недели после лечения). Кроме того, реакция на ТМС может сохраняться как минимум один год:

●**Краткосрочный** — Мета-анализ 16 исследований включал 495 пациентов, случайным образом отнесённых к активному ТМС или фиктивному ТМС, после чего следили за лечением от 1 до 16 недель [104]. ТМС включала высокочастотную стимуляцию левой дорсолатеральной префронтальной коры; Испытания включали относительно мало сеансов (от 5 до 15) и использовали низкие параметры дозировки (например, 800–2000 стимулов за сеанс) по сравнению со стандартными протоколами. Последующие наблюдения в большинстве испытаний длились от одной до четырёх недель; во время последующих исследований ни одно из исследований не применяло поддерживающую ТМС, но большинство пациентов получали антидепрессанты. Показатели шкалы оценки депрессии во время наблюдения были ниже у пациентов с активным ТМС, чем фиктивный ТМС, а клиническое преимущество было умеренным.

●**Долгосрочный** период — Последующий мета-анализ изучал долговечность ответа у 732 пациентов, которые реагировали на острое лечение ТМС в рандомизированных или наблюдательных исследованиях и наблюдались после лечения минимум три месяца [105]. Во время последующего наблюдения пациенты получали поддерживающее лечение с помощью ТМС и/или фармакотерапии. Среди первых участников доля тех, кто сохранял реакцию в разные моменты времени после лечения, была следующей:

•3 месяца — 67 процентов

•6 месяцев — 53 процента

•12 месяцев — 46 процентов

В различных исследованиях нет клинических факторов, которые бы последовательно ассоциировали с устойчивой реакцией на ТМС [104,105].

После рецидива — Для пациентов с униполярной большой депрессией, которые улучшаются после повторяющегося ТМС и затем ухудшаются или рецидивуют, наблюдательные данные показывают, что другой курс (реинтродукция) ТМС с использованием тех же параметров стимуляции может быть полезен [22,106-113].

Поддерживающая ТМС — Среди пациентов с униполярной большой депрессией, которые реагируют на острый повторяющийся ТМС, неизвестно, является ли поддерживающая ТМС полезной. Хотя два рандомизированных исследования показали, что поддерживающая ТМС не приносит пользы, оба исследования были ограничены небольшими выборками, и частота поддерживающего лечения в этих исследованиях могла быть недостаточной:

●12-месячное рандомизированное исследование с открытой этикеткой, в котором участвовали 49 пациентов без медикаментов, которые изначально реагировали на острый ТМС (шкала оценки Гамильтона для депрессии (таблица 2) <15), показало, что введение поддерживающей ТМС только один раз в месяц не даёт преимущества по сравнению с внимательным ожиданием [113].

●11-месячное исследование сравнивало активную поддерживающую ТМС плюс фармакотерапию с фиктивным поддерживающим ТМС плюс фармакотерапией у 17 пациентов, которые изначально реагировали на острый ТМС плюс фармакотерапию; ответ определялся как снижение как минимум на 50 процентов базовых баллов по шкале оценки Гамильтона для депрессии [114]. Поддерживающая ТМС осуществлялась путем постепенного сокращения лечения в течение трёх месяцев — с ежедневных сеансов до одной сессии каждые две недели. Преимущества активного и фиктивного обслуживания TMS были сопоставимы.

Однако в нескольких небольших наблюдательных исследованиях пациентов, которые реагировали (например, снижение исходных симптомов ≥50 процентов) на острый ТМС, результаты указывают на то, что поддерживающая ТМС может быть полезной [60 115-117].

Кроме того, существуют данные, что поддерживающая ТМС может быть эффективна у пациентов с острыми депрессиями, которые улучшаются после лечения антидепрессантами. В одном исследовании пациентов (n = 281) с депрессивными синдромами, которые реагировали на открытые антидепрессанты не менее трёх месяцев, случайным образом назначили одну из трёх схем лечения на один год: продолжать принимать тот же антидепрессант, что и монотерапию, продолжать принимать тот же антидепрессант и добавить TMS, либо перейти на TMS в качестве монотерапии [118]. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших антидепрессант плюс только ТМС или ТМС, по сравнению с антидепрессантами отдельно (16 и 24 против 44 процентов). Разница между антидепрессантом плюс ТМС и только ТМС не была статистически значимой.

Тета-всплеск TMS — Тета-всплеск (или прерывистый тета-всплеск) повторяющийся TMS включает высокочастотные магнитные импульсы, которые вводятся в частоте 50 герц пять раз в секунду и предназначены для имитации эндогенных тета-ритмов. (См.  "Униполярная большая депрессия: Введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)", раздел о «Тета-взрывной ТМС».)

Рандомизированные исследования, сравнивавшие тета-взрывной ТМС с фиктивным ТМС при униполярной большой депрессии, показывают, что тета-взрывной ТМС эффективен и хорошо переносится [79,80]:

●В систематическом обзоре традиционный мета-анализ использовал прямые данные из четырёх рандомизированных исследований у 155 пациентов с тяжелой депрессией и показал, что реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) чаще возникает при тета-разрыве ТМС, чем при фиктивном ТМС (коэффициент вероятностей 2,6, 95% ДИ 1,2-5,6) [68]. Кроме того, обзор включал сетевой метаанализ, который использовал как прямые, так и косвенные доказательства; сетевой мета-анализ также показал, что тета-взрывной TMS более эффективен, чем фиктивный TMS. В обоих мета-анализах прекращение лечения по любой причине было сопоставимо с активным и фиктивным лечением.

●Объединённый анализ пяти рандомизированных исследований сравнил тета-взрывной ТМС с фиктивным ТМС у пациентов с тяжелой депрессией (n = 221) и показал, что ответ наблюдался у большего числа пациентов, получивших активное лечение (36 против 17 процентов) [119]. Кроме того, прекращение лечения по любой причине было сопоставимо с активным и фиктивным тета-взрывом ТМС (4 и 8 процентов).

●Мета-анализ трёх рандомизированных исследований сравнил тета-взрывной ТМС с фиктивным ТМС у 89 пациентов с депрессией, устойчивой к лечению [70]. Ответ чаще проявлялся при тета-вспыске ТМС (коэффициент шансов 4,3, 95% ДИ 1,2-14,8).

Кроме того, рандомизированные исследования показывают, что эффективность и приемлемость ТМС с тета-разрывом сопоставимы с ТМС поверхностной коры и глубоким ТМС:

●В сетевых мета-анализах ответ и прекращение всех причин прекращения тета-взрывного ТМС были сопоставимы с ТМС поверхностной коры и глубокой ТМС. (См. раздел «Эффективность » выше.)

●Четырёхнедельное рандомизированное исследование без неполноценности сравнивало дополнительный тета-взрывной TMS с поверхностным кортикальной TMS у 414 пациентов с униполярной большой депрессией, которые не реагировали на антидепрессант [120]. При тета-импульсном TMS за сеанс за три минуты передавалось 600 импульсов; с поверхностной кортикальной ТМС за сеанс за 37,5 минуты передавалось 3000 импульсов. Все пациенты получали до 30 ежедневных сеансов. Оба метода были направлены на левую дорсолатеральную префронтальную кору с интенсивностью стимула 120 процентов от порогового мотора в состоянии покоя. Испытание было открытым, но оценщики результатов были замаскированы для лечения. Полный анализ показал, что ремиссия при тета-всплеске и обычном ТМС сопоставима (32 и 27 процентов). Самым распространённым побочным явлением была головная боль, которая возникла примерно у 65 процентов пациентов каждой группы. Хотя средние показатели боли были немного выше при тета-разрыве ТМС, прекращение лечения по общим причинам в каждой группе было сопоставимо (примерно 7 процентов).

Глубокий ТМС — Были разработаны коммерчески доступные повторяющиеся ТМС-устройства, которые теоретически стимулируют структуры мозга под поверхностной префронтальной корой с помощью магнитных катушек (H-спирали). (См.  раздел «Большая униполярная депрессия: введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Глубокая ТМС».)

Несколько исследований показывают, что глубоко повторяющаяся ТМС безопасна и полезна при униполярной большой депрессии [22,121,122]. Например, рандомизированное исследование продолжительностью 16 недель сравнивало глубокий ТМС с фиктивным ТМС у 212 пациентов с резистентной к лечению депрессией, которые прекратили приём всех лекарств [123]. В течение первых четырёх недель исследования лечения проводились каждый будний день, а в течение следующих 12 недель — два дня в неделю. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших активную ТМС, чем у фиктивных ТМС:

●Через 4 недели — 37 против 28 процентов

●После 16 недель — 41 против 26 процентов

Боль в месте нанесения возникла у большего числа пациентов с активным ТМС, чем у фиктивного ТМС (5 против 0 процентов). Другие побочные эффекты, такие как головная боль, были сопоставимы для обеих групп.

Основываясь на сетевых мета-анализах рандомизированных исследований, эффективность и приемлемость глубокого ТМС сопоставимы с ТМС поверхностной коры и тета-взрывной ТМС (см. «Эффективность » выше). Тем не менее, другие данные указывают на то, что глубокий TMS, возможно, более эффективен, чем поверхностная корковая TMS. После сетевого метаанализа четырёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало дополнительный глубокий TMS (20 сеансов) с поверхностным кортикальной TMS у пациентов с резистентной к лечению депрессией (n = 147), продолжавшими получать стабильную продолжающуюся фармакотерапию [124]. Хотя ремиссия в обеих группах была сопоставимой, ответ наблюдался у большего числа пациентов, получавших дополнительный глубокий ТМС, чем с поверхностной корковой ТМС (67 против 44 процентов). Кроме того, прекращение прекращения лечения по всеобщей причине происходило более чем вдвое чаще при глубокой ТМС, чем при поверхностной корковой ТМС (10 и 4 процента пациентов). Побочные эффекты при глубокой ТМС и поверхностной корковой ТМС включали: головную боль (29 и 20 процентов пациентов), мышечные подёргивания/спазмы или боль в челюсти (12 и 0 процентов), а также боль в месте применения (7 и 0 процентов).

БЕЗОПАСНОСТЬ И ПОБОЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ —

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) в целом безопасна и хорошо переносится [16,20,22,24,56] и не вызывает системных побочных эффектов [8]. Например, рандомизированное исследование на 301 пациенте показало, что прекращение исследования из-за побочных эффектов сопоставимо с активной и фиктивной поверхностной корковой повторяющейся ТМС (5 и 3 процента) [56]. Среди стандартных типов стимуляции TMS (поверхностная корка, тета-взрывная и глубокая) неясно, существуют ли клинически значимые различия в безопасности и побочных эффектах, поскольку проведено относительно мало очных испытаний.

Судорога — Самым серьёзным побочным эффектом повторяющегося ТМС является генерализованный тонико-клонический приступ [22,57,58]. Однако судороги наблюдаются редко, и риск, по-видимому, сопоставим с риском антидепрессантов. Судороги, вероятно, возникают менее чем у 0,1–0,5 процента пациентов при соблюдении рекомендаций по безопасности по отбору пациентов и параметрам стимуляции, и одно исследование показало, что частота судорог составляет 0,003 процента [16,22,24,57]. Судороги, которые возникали, были самоограниченными, не требовали медикаментов и не повторялись [22,57,58].

Факторы, повышающие риск приступов, включают:

●Факторы пациента:

•Личная и семейная история эпилепсии (родитель, брат, сестра или ребёнок)

•Предшествующее неврологическое расстройство (например, предыдущая травма головы с потерей сознания, предыдущая операция на мозге или врождённые пороки мозга)

•Лекарства, снижающие порог приступов (например, бупропион, стимуляторы, трициклические антидепрессанты, антипсихотики и теофиллин)

•Недавнее прекращение употребления алкоголя, бензодиазепинов и противосудорожных препаратов

•Недосып

(См.  «Большая униполярная депрессия: Введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)»), раздел «Оценка до лечения».)

●Параметры повторяющейся стимуляции TMS:

•Более высокая частота

•Повышенная интенсивность

•Более короткий интервал межпоездов

Чрезмерная интенсивность стимуляции может возникнуть, если клиницисты изначально не определяют оптимальное место для моторного ответа и, следовательно, ошибочно определяют, что пороговой уровень мотора в покое выше истинного значения [16]. Во время сеанса ТМС мониторинг противоположной руки на предмет движения или подёргивания может сигнализировать о возможности приступа и необходимости корректировки параметров лечения. Параметры стимуляции TMS обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия: введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Параметры лечения».)

Если происходит приступ [16]:

●Немедленно прекратите процедуру

●Оценить дыхание и кровообращение

●Не сковывайте пациента и не вкладывайте ничего в рот

●После окончания судорог поверните пациента на бок, чтобы очистить дыхательные пути и предотвратить аспирацию

●Вызов экстренных медицинских служб

●Документируйте событие, включая поведение, длительность и постиктальные особенности

Большинство приступов проходят спонтанно в течение двух минут. (См.  раздел «Оценка и лечение первого приступа у взрослых», раздел «Раннее послеприступное управление».)

Другие побочные эффекты — гипомания и мания были описаны в рандомизированных исследованиях [125], а также в случаях пациентов с униполярной или биполярной большой депрессией, которые лечились разными типами повторяющейся ТМС [126-135]. Однако клиническая значимость неизвестна, поскольку пациенты с биполярной депрессией могут переходить в состояния повышенного настроения при отсутствии антидепрессантного лечения. Обзор объединил результаты 10 рандомизированных исследований (520 пациентов с тяжёлой депрессией), которые рассматривали переход на манию, и показал, что экстренная мания лечения сопоставима с активным ТМС и фиктивным лечением (0,8 и 0,7 процента) [125].

Лечение униполярной большой депрессии с повторяющимся ТМС, по-видимому, не увеличивает суицидальные мысли или поведение [20]. В рандомизированном исследовании, сравнивавшем активный ТМС с фиктивным лечением у 323 пациентов с униполярной большой депрессией, не было завершённых самоубийств, а у одного пациента в группе с фиктивной группой произошло самоповреждение [56]. Кроме того, у 10 пациентов, получивших фиктивное лечение, и у 1 пациента из активной группы лечения наблюдалось увеличение суицидальных мыслей.

Распространённые побочные эффекты повторяющегося ТМС включают [57,58]:

●Головная боль и боль в коже головы — головная боль и боль в коже головы могут возникать непосредственно от места стимуляции. Обзор рандомизированных исследований у пациентов с тяжелой депрессией показал, что частота головной боли при активном и фиктивном лечении составляла 28 и 16 процентов, а частота боли в коже головы при активном и фиктивном лечении составляла 39 и 15 процентов [57]. Мигрени не было зарегистрировано [16].

Головная боль и боль в коже головы могут быть более выраженными при использовании более высоких частот и интенсивности стимуляции; Местный лидокаин может уменьшить боль в коже головы [136]. Снижение интенсивности стимуляции также может уменьшить дискомфорт, но это также снижает эффективность [16,106]; таким образом, для чувствительных пациентов дозу ТМС можно увеличить в течение первой недели [22]. Головная боль и боль в коже головы обычно проходят в течение первых двух недель, хотя некоторым пациентам может потребоваться анальгетик (например, ацетаминофен или ибупрофен) [16,22].

●Переходное (<4 часа) увеличение слухового порога — вызвано повторяющимися щелчками, возникающими при прохождении тока через стимулирующую магнитную катушку и механической деформации её; Потеря слуха предотвращается с помощью пенопластовых берушей или шумозащитных ушей [22].

Ещё одним возможным побочным эффектом является вазовагальная синкопа; Управление обычно состоит из подтверждения [16,22]. Кроме того, поощряйте достаточную гидратацию, оценивайте параллельную фармакотерапию на предмет возможного источника ортостаза и проверяйте артериальное давление до и после каждого сеанса TMS. Если во время сеанса происходит синкопа, прекратите его и опустите голову пациента, чтобы стимулировать перфузию мозга.

Переносимость повторяющейся ТМС может быть лучше при более низких параметрах стимуляции по сравнению с более высокими параметрами [20,137]. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия: введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Параметры лечения».)

Повторяющаяся ТМС у пациентов с тяжёлой депрессией не нарушает когнитивное мышление [20,56-58,138-141]. Хотя многие неконтролируемые исследования показывают, что нейропсихологическое функционирование может улучшиться в ходе лечения, рандомизированные исследования показывают, что улучшение когнитивных функций не отличается существенно между активным и фиктивным лечением [58,141].

Неизвестно, сталкиваются ли врачи, которые годами применяют повторяющуюся ТМС, какие-либо проблемы с безопасностью или долгосрочные побочные эффекты [57].

ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ

Пожилые люди — Для пожилых пациентов с тяжёлой депрессией повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) может быть полезной, если интенсивность стимуляции достаточна [24]. Префронтальная атрофия у пожилых пациентов может увеличить расстояние между спиралью и корой до такой степени, что стимуляция низкой интенсивности (обычно проникающая на глубину 2–3 см) не влияет на активность коры [142-144]; увеличение интенсивности выше моторного порога может компенсировать добавленное расстояние [24].

Доказательства в пользу использования ТМС при депрессии в позднем возрасте включают рандомизированные исследования с повышенной интенсивностью стимуляции, как указано выше:

●В одном исследовании сравнивалось высокочастотное поверхностное кортикальное ТМС с фиктивным лечением у 62 пациентов (возраст ≥50 лет) с сосудистой депрессией (то есть депрессией в позднем возрасте, сопровождаемой клиническими признаками цереброваскулярных заболеваний); активная ТМС использовала интенсивность, установленную на 110 процентов от моторного порога [145]. Ремиссия произошла у большего числа пациентов, получавших активный ТМС, чем у фиктивных ТМС (27 против 4 процентов). Однако головная боль возникла у вдвое большего числа пациентов, получавших активное лечение (21 против 10 процентов).

●Исследование глубокого ТМС у 52 пациентов (в возрасте от 60 до 80 лет) использовало интенсивность 120 процентов от моторного порога и показало, что ремиссия наступила у большего числа пациентов, получавших активный ТМСХан Шам TMS (40 против 15 процентов) [146]. Однако боль в месте стимуляции наблюдалась у большего числа пациентов, получавших активную ТМС (16 против 0 процентов).

В обоих исследованиях улучшение когнитивных функций было в целом сопоставимо у пациентов, получавших активный ТМС и фиктивный ТМС.

Клинические особенности и лечение депрессии в позднем возрасте обсуждаются отдельно. (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

Депрессия после инсульта — депрессия часто возникает после инсульта, и повторяющаяся ТМС может помочь этим пациентам. Например:

●Мета-анализ 22 рандомизированных исследований сравнивал ТМС без ТМС у пациентов с депрессией после инсульта (n>1700) [147]. Почти все исследования применяли активный ТМС как дополнительное лечение с обычным лечением (например, антидепрессанты), и большинство исследований не использовали фиктивный ТМС в рамках контрольного вмешательства. Улучшение депрессии было выше при активном ТМС, а реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдалась у большего числа пациентов, получавших активный ТМС, чем у контроля (64 против 40 процентов). Кроме того, улучшение неврологических функций и повседневной жизни было выше у пациентов с активным ТМС, а прекращение лечения из-за побочных эффектов было сопоставимо у пациентов с активным ТМС по сравнению с теми, у кого не было лечения. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной.

●Последующий метаанализ 17 рандомизированных исследований сравнил ТМС с отсутствием ТМС у пациентов с депрессией после инсульта (n>1000) [148]. Почти во всех исследованиях активный ТМС применялся в качестве дополнительного лечения с обычным лечением (например, антидепрессанты), и большинство исследований не использовали фиктивный ТМС в рамках контрольного вмешательства. Улучшение было выше при активном ТМС, а ответ наблюдался у большего числа пациентов, получавших активный ТМС, чем в контроле (58 против 34 процентов). Кроме того, улучшение неврологических функций и повседневной деятельности было более заметным у пациентов, получавших активную ТМС. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной, и головная боль чаще возникала у пациентов с активным ТМС (коэффициент вероятности 3,5, 95% CI1,9-8,6).

Клинические особенности и лечение послеинсультной депрессии обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Осложнения инсульта: обзор», посвящённый «Депрессия».)

Детская депрессия — Хотя рандомизированные исследования не оценивали повторяющуюся ТМС у молодёжи с резистентной к лечению большой депрессией, возможно, из-за риска судорог, наблюдательные исследования предполагают, что ТМС может быть полезной [149]. В качестве примера один обзор выделил 15 наблюдательных исследований, в которых всего 87 подростков (без детей) проходили лечение ТМС [150]. Ответ наблюдался у 63 процентов, обычно в течение двух-восьми недель после начала ТМС. Однако у многих пациентов после лечения остались остаточные симптомы. Кроме того, многие пациенты отмечали побочные эффекты, такие как головная боль и боль в коже головы, которые обычно терпились. Судороги произошли у трёх пациентов (3 процента). TMS в настоящее время одобрен для использования подростками в возрасте 15 лет и старше.

Клинические особенности, диагностика и лечение детской депрессии обсуждаются отдельно. (См.  «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Обзор профилактики и лечения детской депрессии».)

Беременность и послеродовая депрессия — Для беременных и послеродовых пациенток с тяжёлой депрессией небольшие рандомизированные исследования и наблюдательные исследования показывают, что повторяющаяся ТМС может быть безопасной и эффективной [151-158]. Маловероятно, что плод непосредственно подвержен воздействию повторяющегося ТМС, поскольку магнитные поля быстро ослабляют с расстоянием [57]. Дополнительная информация о лечении антенатальной депрессии с помощью ТМС обсуждается отдельно. (См.  раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжелой депрессии», раздел «Другие варианты».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Процедуры нейромодуляции** — пациенты с униполярной большой депрессией, которые не реагируют на стандартное лечение фармакотерапией и психотерапией, являются кандидатами на неинвазивные нейромодуляционные процедуры, включая повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) и электроконвульсивную терапию. (См. разделы «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Неинвазивные нейромодуляционные терапии» и «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых».)

●**Обзор TMS** — TMS модулирует активность в корковых областях и связанных нейронных цепях, пропуская переменный электрический ток через металлическую катушку, расположенную у кожи головы, для создания быстро меняющихся магнитных полей, которые проходят через череп и вызывают электрические токи, деполяризующие нейроны в фокальной зоне поверхностной коры; некоторые ТМС-устройства также могут стимулировать более глубокие структуры мозга. Стандартные устройства TMS могут проводить различные виды стимуляции, включая поверхностную кортикальную стимуляцию, тета-импульсную стимуляцию и глубокую стимуляцию. (См. раздел «Обзор » выше.)

●**Показания** – ТМС показана пациентам с униполярной большой депрессией, которые не приняли хотя бы одного антидепрессантного препарата, тогда как ТМС противопоказана пациентам с приступами, металлом внутри магнитного поля (например, осколками), кохлеарными имплантатами и небезопасными для магнитно-резонансной томографии (МРТ) имплантированными электрическими устройствами (например, кардиостимуляторы, внутрисердечные линии и медикаментозные насосы). (См. «Показания » выше и «Противопоказания » выше,  а также «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

●**Эффективность** – Для пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией несколько рандомизированных исследований показывают, что поверхностный кортикальный TMS, тета-взрывной TMS и глубокий TMS могут быть эффективными и в целом хорошо переносимы. Наиболее широко изученный тип ТМС — это поверхностная коркальная ТМС. Среди пациентов, реагировавших на острое лечение, преимущество ТМС часто стабильно в краткосрочной перспективе (например, через четыре недели после лечения), и реакция на ТМС может сохраняться, хотя и с меньшей частотой, как минимум один год. Однако неизвестно, является ли поддерживающее лечение ТМС полезным. (См. раздел «Эффективность » выше.)

●**Безопасность и побочные эффекты** – ТМС обычно безопасен и хорошо переносим. Серьёзные побочные эффекты включают генерализованные тонико-клонические приступы, но риск низкий и, по-видимому, сопоставим с антидепрессантами. Факторы, повышающие риск судорог, включают анамнез эпилепсии; предшествующее неврологическое расстройство; противосудорожные препараты; недавнее прекращение употребления алкоголя, бензодиазепинов и противосудорожных препаратов; расстройство употребления стимуляторов; и недосыпа. Параметры стимуляции, связанные с приступами, включают более высокую частоту, повышенную интенсивность и более короткий интервал между поездами. Распространённые побочные эффекты включают головную боль, боль в коже головы и временную потерю слуха. (См. выше «Безопасность и побочные эффекты ».)

●**Специальные популяции** — для пожилых пациентов с тяжёлой депрессией ТМС может быть полезен, если интенсивность стимуляции достаточно высока, чтобы сократить расстояние между спиралью и корой. ТМС также может быть безопасным и эффективным при депрессии после инсульта, а также при дородовой и послеродовой депрессии. Польза ТМС для педиатрических пациентов неясна. (См. раздел «Особые популяции » выше.)

# ССЫЛКИ

* Раш AJ, Триведи MH, Вишневский SR и др. Острые и долгосрочные исходы у депрессивных амбулаторных пациентов, требующих одного или нескольких этапов лечения: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Застрял в рутине: переосмысление депрессии и её лечения. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 4. Нейростимуляционные процедуры. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* Американская психиатрическая ассоциация: Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. https://psychiatryonline.org/guidelines (Дата обращения: 5 ноября 2020 года).
* Эранти С, Могг А, Плак Джи и др. Рандомизированное контролируемое исследование с 6-месячным наблюдением повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапией при тяжёлой депрессии. Am J Psychiatry 2007; 164:73.
* Фицджеральд личный рекорд. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция менее эффективна, чем электроконвульсивная терапия при тяжёлой депрессии. Эвид Мент Хелс 2007; 10:78.
* Джордж М. С. Куда TMS: Пони с одним фокусом или начало нейронаучной революции? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Селингарди ПМЛ, де Лима Родригеш АЛ, да Силва ВА и др. Долгосрочная глубокая ТМС не влияет негативно на когнитивные функции у пациентов с инсультом и травмами спинного мозга с центральной невропатической болью. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G и др. Повторяющаяся глубокая TMS при болезни Паркинсона: 3-месячное двойное слепое, рандомизированное фиктивно-контролируемое исследование. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Симидзу Т, Хосоми К, Маруо Т и др. Эффективность глубокого rTMS при невропатической боли в нижней конечности: рандомизированное, двойное слепое кроссоверное исследование с помощью спирали H-образной и фигуры 8. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Клинический обзор: терапевтическое использование тета-взрывной стимуляции при психических расстройствах и тиннитусе. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2019; 92:285.
* Хенсел Л., Грефкес С., Черпель К., и др. Периодическая тета-импульсная стимуляция, применяемая во время ранней реабилитации после инсульта: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Гаертнер М., Конг Дж.Т., Шеррер К.Х. и др. Продвинутые методы транскраниальной магнитной стимуляции при сложном региональном болевом синдроме: открытое исследование парного тета-вспышка и высокочастотной стимуляции. Нейромодуляция 2018; 21:409.
* Карми Л., Алягон У., Барнеа-Игаэль Н. и др. Клинические и электрофизиологические результаты глубокого ТМС через медиальную префронтальную и переднюю поясную кору у пациентов с ОКР. Brain Stimul 2018; 11:158.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL и др. Консенсусные рекомендации по клиническому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в лечении депрессии. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Динур-Кляйн Л., Дэннон П., Хадар А., и др. Отказ от курения, вызванный глубокой повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией префронтальной и островной коры: проспективное, рандомизированное контролируемое исследование. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Козел Ф.А., Мотес М.А., Дидехбани Н и др. Повторяющаяся ТМС для усиления терапии когнитивной обработки у ветеранов боевых действий, переживших недавние конфликты с ПТСР: рандомизированное клиническое исследование. J Disord Affect 2018; 229:506.
* Козель Ф.А. Клиническая повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при посттравматическом стрессовом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве и биполярном расстройстве. Психиатр Клин Норт Ам, 2018; 41:433.
* Джордж М.С., Лисанби С.Х., Эйвери Д. и др. Ежедневная терапия лево-префронтальной транскраниальной магнитной стимуляции при большом депрессивном расстройстве: рандомизированное исследование с фиктивным контролем. Главная психиатрия 2010; 67:507.
* Аллан С, Калу UG, Секстон КЭ, Эбмайер КП. Транскраниальная стимуляция при депрессии. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Перера Т., Джордж М.С., Граммер Г. и др. Обзор консенсуса Клинического общества ТМС и рекомендации по лечению терапии ТМС при большом депрессивном расстройстве. Brain Stimul 2016; 9:336.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A и др. Доказательные рекомендации по терапевтическому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS). Клин Нейрофизиол 2014; 125:2150.
* Джордж М.С., Post RM. Ежедневная левая префронтальная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для острого лечения медикаментозной резистентности депрессии. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* Казаротто С., Канали П., Розанова М., и др. Оценка влияния электроконвульсивной терапии на возбудимость коры с помощью транскраниальной магнитной стимуляции и электроэнцефалографии. Brain Topogr 2013; 26:326.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V и др. Транскраниальная магнитная стимуляция отличает болезнь Альцгеймера от фронтотемпоральной деменции. Неврология 2017; 89:665.
* Средняя школа Майберга. Определение нейросхем при депрессии: Выводы из исследований функциональной нейровизуализации различных методов лечения. Психиатрические анналы, 2006; 36:258.
* Baeken C, De Raedt R. Нейробиологические механизмы повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции на подлежащей нейроцепи при униполярной депрессии. Диалоги, Клин Нейроси, 2011; 13:139.
* Kito S, Fujita K, Koga Y. Региональные изменения кровотока в мозге после низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции правой дорсолатеральной префронтальной коры при резистентной к лечению депрессии. Нейропсихобиология, 2008; 58:29.
* Strafella AP, Paus T, Barrett J, Dagher A. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция префронтальной коры человека вызывает высвобождение дофамина в хвостатом ядре. J Neurosci, 2001; 21:RC157.
* Baeken C, De Raedt R, Van Hove C и др. Лечение HF-rTMS при медикаментозно устойчивой меланхоличной депрессии: результаты визуализации мозга с помощью 18FDG-PET. CNS Spectr 2009; 14:439.
* Li CT, Wang SJ, Hirvonen J и др. Антидепрессантный механизм дополнительной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии, устойчивой к лекарствам, с помощью метаболизма глюкозы мозга. J Disord Affect 2010; 127:219.
* Люборзевский А., Шуберт Ф., Зайферт Ф., и др. Метаболические изменения в дорсолатеральной префронтальной коре после лечения высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с униполярной большой депрессией. J Psychiatr Res 2007; 41:606.
* Фицджеральд П.Б., Сритаран А., Даскалакис З.Дж. и др. Функциональное магнитно-резонансное исследование эффектов низкочастотной правой трансфронтальной транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:488.
* Fregni F, Ono CR, Сантос CM и др. Влияние антидепрессантного лечения рТМС и флуоксетином на перфузию мозга при БД. Неврология 2006; 66:1629.
* Михаэль Н., Гёслинг М., Ройтеманн М., и др. Метаболические изменения после повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) левой префронтальной коры: исследование протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1H MRS) здорового мозга. Eur J Neurosci 2003; 17:2462.
* Nadeau SE, McCoy KJ, Crucian GP и др. Изменения кровотока в мозге у депрессивных пациентов после лечения повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции: свидетельства индивидуальной вариабельности. Нейропсихиатрия Нейропсихол Behav Neurol 2002; 15:159.
* Conca A, Fritzsche H, Peschina W и др. Предварительные результаты одновременного SPECT 18F-FDG и 99mTc-HMPAO у пациентов с депрессивными расстройствами в состоянии покоя: дифференциальная коррелирует с оценками тревожности. Психиатрия, 2000; 98:43.
* Loo CK, Sachdev PS, Haindl W и др. Высокочастотная (15 Гц) и низкочастотная (1 Гц) транскраниальная магнитная стимуляция оказывает различное острое воздействие на региональный кровоток в мозге у пациентов с депрессией. Psychol Med 2003; 33:997.
* Спир А.М., Кимбрелл Т.А., Вассерманн Э.М. и др. Противоположные эффекты высокочастотного и низкочастотного rTMS на региональную активность мозга у пациентов с депрессией. Biol Psychiatry 2000; 48:1133.
* Средняя школа Майберга. Модуляция дисфункциональных лимбических и кортикальных цепей при депрессии: к разработке алгоритмов на основе мозга для диагностики и оптимизации лечения. Br Med Bull 2003; 65:193.
* Noda Y, Silverstein WK, Barr MS и др. Нейробиологические механизмы повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции дорсолатеральной префронтальной коры при депрессии: систематический обзор. Psychol Med 2015; 45:3411.
* Филип Н.С., Барредо Дж., ван 'т, Вут-Франк М. и др. Сетевые механизмы клинического ответа на транскраниальную магнитную стимуляцию при посттравматическом стрессовом расстройстве и большом депрессивном расстройстве. Биологическая психиатрия 2018; 83:263.
* Филип Н.С., Барредо Дж., Айкен Э., Карпентер Л.Л. Нейровизуализация терапевтической транскраниальной магнитной стимуляции при большом депрессивном расстройстве. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2018; 3:211.
* Тик М, Хоффман А, Сладки Р и др. К пониманию механизма действия rTMS: Стимуляция DLPFC вызывает сетевое увеличение функциональной связности. Neuroimage 2017; 162:289.
* Сингх А, Эрвин-Грабнер Т, Сатклифф Г и др. Изменения сетей по умолчанию после прерывистой тета-импульсной стимуляции у здоровых испытуемых. Перевод психиатрии 2020; 10:75.
* Фуртадо К.П., Хой К.Е., Маллер Дж.Дж. и др. Исследование изменений медиальной височной доли и когнитивных функций после антидепрессантного ответа: проспективное исследование rTMS. Brain Stimul 2013; 6:346.
* Хаясака С, Накамура М, Нода И и др. Латерализованное увеличение объёма гиппокампа после высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с тяжёлой депрессией. Психиатрия, Клин Нейросци, 2017; 71:747.
* Garnaat SL, Yuan S, Wang H и др. Обновления по терапии транскраниальной магнитной стимуляции при большом депрессивном расстройстве. Психиатр Клин Норт Ам, 2018; 41:419.
* Шинба Т, Кария Н, Мацуда С и др. Увеличение лобного объема мозговой крови во время транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии связано с эффективностью лечения: пилотное исследование с использованием ближнего инфракрасного спектроскопии. Психиатрия Clin Neurosci 2018; 72:602.
* Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM и др. Транскраниальная магнитная стимуляция в остром лечении большого депрессивного расстройства: клинический ответ в открытом экстенсивном исследовании. J Clin Psychiatry 2008; 69:441.
* Клир А., Парианте К.М., Янг А.Х. и др. Основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессивных расстройств антидепрессантами: пересмотр рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии 2008 года. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров для расстройств настроения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:1087.
* Кибс М, Хурлеман Р, Мутц Дж. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии, не устойчивой к лечению. Br J Psychiatry 2019; 215:445.
* Росси С, Халлетт М, Россини П.М., Паскуаль-Леоне А. Скрининговый опросник перед ТМС: обновление. Клин, нейрофизиол, 2011; 122:1686.
* О'Рирдон JP, Solvason HB, Janicak PG и др. Эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции в остром лечении большой депрессии: многостороннее рандомизированное контролируемое исследование. Биологическая психиатрия 2007; 62:1208.
* Росси С, Халлетт М., Россини П.М. и др. Безопасность, этические соображения и рекомендации по применению транскраниальной магнитной стимуляции в клинической практике и исследованиях. Клин Нейрофизиол, 2009; 120:2008.
* Лу CK, МакФаркуар TF, Митчелл — PB. Обзор безопасности повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции как клинического лечения депрессии. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:131.
* Росси С, Антал А, Бестманн С и др. Безопасность и рекомендации по использованию ТМС у здоровых пациентов и пациентов, с обновлениями по вопросам обучения, этики и регулирования: экспертные рекомендации. Клин Нейрофизиол 2021; 132:269.
* Коннолли К.Р., Хелмер А., Кристанчо М.А. и др. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в клинической практике после одобрения FDA в США: результаты, выявленные в первых 100 последовательных случаях депрессии в академическом медицинском центре. J Clin Psychiatry 2012; 73:e567.
* Филип Н.С., Карпентер С.Л., Карпентер Л.Л. Безопасное использование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с имплантированными стимуляторами блуждающего нерва. Brain Stimul 2014; 7:608.
* Рэй С., Низами Ш.Х., Ахтар С., и др. Эффективность дополнительной высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции левой префронтальной коры при депрессии: рандомизированное фиктивное контролируемое исследование. J Disord Affect 2011; 128:153.
* Палланти С, Бернарди С, Ди Ролло А и др. Односторонняя низкочастотная или последовательная двусторонняя повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция: что проще для лечения резистентной депрессии? Нейронаука 2010; 167:323.
* Руми До, Гаттаз В.Ф., Ригонатти С.П. и др. Транскраниальная магнитная стимуляция ускоряет антидепрессантный эффект амитриптилина при тяжёлой депрессии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Биологическая психиатрия 2005; 57:162.
* Грюнхаус Л., Шрайбер С., Долберг О.Т. и др. Рандомизированное контролируемое сравнение электросудорожной терапии и повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при тяжелой и устойчивой непсихотической большой депрессии. Биологическая психиатрия 2003; 53:324.
* Хаусман А., Кеммлер Г., Вальпот М., и др. Нет пользы от повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии: проспективное, одноцентровое, рандомизированное, двойное слепое, фиктивное контролируемое «дополнительное» исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:320.
* Хуанг М.Л., Ло Б.Ю., Ху Дж.Б. и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция в сочетании с циталопрамом у молодых пациентов с большим депрессивным расстройством первого эпизода: двойной BLIND, рандомизированное, фиктивно контролируемое исследование. Австралийская Новая Зеландия, Психиатрия, 2012; 46:257.
* Brunoni AR, Chaimani A, Moffa AH и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для острого лечения крупных депрессивных эпизодов: систематический обзор с сетевым мета-анализом. Психиатрия JAMA 2017; 74:143.
* Пападимитропулу К., Воссен С., Карабис А., и др. Сравнительная эффективность и переносимость фармакологических и соматических вмешательств у взрослых пациентов с депрессией, устойчивой к лечению: систематический обзор и сетевой метаанализ. Curr Med Res Opin 2017; 33:701.
* Мутц Дж., Випуланантан В., Картер Б., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость нехирургической стимуляции мозга для острого лечения крупных депрессивных эпизодов у взрослых: систематический обзор и сетевой метаанализ. BMJ 2019; 364:l1079.
* Schutter DJ. Количественный обзор эффективности низкочастотной магнитной стимуляции мозга при большом депрессивном расстройстве. Psychol Med 2010; 40:1789.
* Берлим М.Т., Ван ден Эйнде Ф., Джефф Даскалакис З. Клинически значимая эффективность и приемлемость низкочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) для лечения первичной большой депрессии: мета-анализ рандомизированных, двойно слепых и фиктивно контролируемых исследований. Нейропсихофармакология 2013; 38:543.
* Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Частоты реакции, ремиссии и выбывания после высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) для лечения большой депрессии: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных, двойных слепых и фиктивно контролируемых исследований. Psychol Med 2014; 44:225.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Систематический обзор и метаанализ эффективности и приемлемости двусторонней повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) для лечения большой депрессии. Psychol Med 2013; 43:2245.
* Слотема CW, Блом JD, Hoek HW, Sommer IE. Стоит ли расширить набор методов психиатрического лечения, включив в неё повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (rTMS)? Мета-анализ эффективности rTMS при психиатрических расстройствах. J Clin Psychiatry 2010; 71:873.
* Аллан CL, Херрманн LL, Эбмайер KP. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении расстройств настроения. Нейропсихобиология, 2011; 64:163.
* Гейнс Б.Н., Ллойд С.В., Люкс Л. и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии, устойчивой к лечению: систематический обзор и мета-анализ. J Clin Psychiatry 2014; 75:477.
* Health Quality Онтарио. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии, устойчивой к лечению: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Ont Health Technol Assessment Ser 2016; 16:1.
* Мутц Дж, Эджкамб ДР, Брунони АР, Фу ЧАЙ. Эффективность и приемлемость неинвазивной стимуляции мозга для лечения униполярной и биполярной депрессии у взрослых: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных фиктивно контролируемых исследований. Neurosci Biobehav Rev 2018; 92:291.
* МакГирр А., Берлим М.Т. Клиническая полезность терапевтической нейромодуляции при тяжелой депрессии: систематический мета-обзор последних мета-анализов. Психиатр Клин Норт Ам, 2018; 41:485.
* Лам RW, Чан P, Wilkins-Ho M, Yatham LN. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии, устойчивой к лечению: систематический обзор и метаанализ. Can J Psychiatry 2008; 53:621.
* Лю Б, Чжан И, Чжан Л, Ли Л. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция как дополнительная стратегия при депрессии, устойчивой к лечению, мета-анализ рандомизированного, двойного слепого и фиктивно контролируемого исследования. BMC Psychiatry 2014; 14:342.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция ускоряет и усиливает клинический ответ на антидепрессанты при тяжёлой депрессии: мета-анализ рандомизированных, двойных слепых и фиктивно контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2013; 74:e122.
* Poulet E, Brunelin J, Boeuve C и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция не усиливает лечение антидепрессантами. Eur Psychiatry 2004; 19:382.
* Тендлер А, Герснер Р. Рекомендации консенсуса по rTMS при депрессии: не совсем верно! J Clin Psychiatry 2018; 79.
* МакКлинток SM, Reti IM, Carpenter LL и др. Доктор МакКлинток и коллеги отвечают. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Schutter DJ. Антидепрессантная эффективность высокочастотной транскраниальной магнитной стимуляции над левой дорсолатеральной префронтальной корой в двойном слепом шам-контролируемых конструкциях: мета-анализ. Psychol Med 2009; 39:65.
* Чэнь Дж., Чжоу С., У Б и др. Левая и правая повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция в лечении большой депрессии: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Психиатрия 2013; 210:1260.
* Лисанби С.Х., Хусейн М.М., Розенквист П.Б. и др. Ежедневная левая префронтальная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при остром лечении большой депрессии: клинические предикторы исхода в многоцелевом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании. Нейропсихофармакология, 2009; 34:522.
* Кастер Т.С., Даунар Дж., Вила-Родригес Ф., и др. Траектории ответа на дорсолатеральный префронтальный рТМС при большой депрессии: трёхмерное исследование. Am J Psychiatry 2019; 176:367.
* Хантер А.М., Минзенберг М.Дж., Кук И.А. и др. Сопутствующее применение медикаментов и клинические результаты повторяющегося транскраниального магнитного стимуляции (rTMS) при большом депрессивном расстройстве. Brain Behav 2019; 9:e01275.
* Кастер Т.С., Даунар Дж., Вила-Родригес Ф., и др. Осторожность при продолжении приема бензодиазепинов во время rTMS: реакция по Хантеру и Лойхтеру. Am J Психиатрия 2020; 177:172.
* Yesavage JA, Fairchild JK, Mi Z и др. Влияние повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции на резистентную к лечению тяжёлую депрессию у ветеранов США: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2018; 75:884.
* Эрнандес MJ, Reljic T, Van Trees K и др. Влияние сопутствующего ПТСР на последствия повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) у ветеранов с депрессией. J Clin Psychiatry 2020; 81.
* Феффер К, Ли Х.Х., Мансури Ф. и др. Раннее улучшение симптомов на 10 сеансах как предиктор исхода лечения рТМС при большой депрессии. Brain Stimul 2018; 11:181.
* Ge R, Downar J, Blumberger DM и др. Функциональная связность передней поясной коры предсказывает исход лечения rTMS при резистентной к лечению депрессии на 3-месячном насмотре. Brain Stimul 2020; 13:206.
* Ричьери Р., Вергер А., Бойер Л., и др. Прогностическая ценность дорсо-латеральной префронтальной связности для ответа на rTMS при депрессии, устойчивой к лечению: исследование перфузии мозга SPECT. Brain Stimul 2018; 11:1093.
* Baeken C, Duprat R, Wu GR и др. Субгенуальная функциональная связь передней поясной и медиальной орбитофронтальной связью при резистентной к лекарствам большой депрессии: нейробиологический маркер ускоренного лечения прерывистой тета-импульсной стимуляции? Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2017; 2:556.
* Weigand A, Horn A, Caballero R и др. Проспективная валидация того, что субгенальная связность предсказывает антидепрессантную эффективность транскраниальной магнитной стимуляции Сайты. Биологическая психиатрия 2018; 84:28.
* Ависар М, Пауэлл Ф, Илиева И. и др. Функциональная связь левого DLPFC с стриатумом предсказывает ответ на лечение депрессии на ТМС. Brain Stimul 2017; 10:919.
* Corlier J, Wilson A, Hunter AM и др. Изменения в функциональной связности предсказывают исход повторяющегося транскраниального магнитного стимулирования при большом депрессивном расстройстве. Цереб Кортекс 2019; 29:4958.
* Драйсдейл А.Т., Гросеник Л., Даунар Дж. и др. Биомаркеры связности в состоянии покоя определяют нейрофизиологические подтипы депрессии. Nat Med 2017; 23:28.
* Silverstein WK, Noda Y, Barr MS и др. НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕАКЦИИ НА ПОВТОРЯЮЩУЮСЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНУЮ МАГНИТНУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ДОРСОЛАТЕРАЛЬНОЙ ПРЕФРОНТАЛЬНОЙ КОРЫ ПРИ ДЕПРЕССИИ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:871.
* Kedzior KK, Reitz SK, Azorina V, Loo C. Долговечность антидепрессантного эффекта высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) При отсутствии поддерживающего лечения при большой депрессии: систематический обзор и метаанализ 16 двойных слепых, рандомизированных, фиктивно контролируемых исследований. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:193.
* Сенова С, Котовио Г, Паскуаль-Леоне А, Оливейра-Майя А. Дж. Долговечность антидепрессантного ответа на повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию: систематический обзор и мета-анализ. Brain Stimul 2019; 12:119.
* Фицджеральд PB, Даскалакис ZJ. Практическое руководство по использованию повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в лечении депрессии. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Хэдли Д., Андерсон Б.С., Боркардт Дж.Дж. и др. Безопасность, переносимость и эффективность высоких доз ежедневной дополнительной префронтальной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии, устойчивой к лечению, в клинических условиях. J ECT 2011; 27:18.
* Демиртас-Татлидеде А., Механик-Гамильтон Д., Пресс Д.З., и др. Открытое проспективное исследование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в долгосрочном лечении рефрактерной депрессии: воспроизводимость и продолжительность действия антидепрессанта у пациентов без медикаментов. J Clin Psychiatry 2008; 69:930.
* Даннер Д.Л., Ааронсон Ст., Саккейм Ха.Г. и др. Многоцелевое, натуралистическое наблюдательное исследование транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с фармакорезистентным большим депрессивным расстройством: длительность пользы в течение 1-летнего периода наблюдения. J Clin Psychiatry 2014; 75:1394.
* Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH и др. Долговечность клинической пользы при транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в лечении фармакорезистентной большой депрессии: оценка рецидива в ходе 6-месячного многоцелевого открытого исследования. Brain Stimul 2010; 3:187.
* Розенберг О., Иссерлес М., Левковиц Й., и др. Эффективность второго глубокого ТМС при депрессии: краткий отчёт. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2011; 35:1041.
* Келли М.С., Оливейра-Майя А.Дж., Бернштейн М. и др. Первоначальный ответ на лечение транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии предсказывает последующую реакцию. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2017; 29:179.
* Филип Н.С., Даннер Д.Л., Доуд С.М. и др. Можно ли поддерживать пациентов без медикаментов, устойчивых к лечению и депрессивных, которые изначально реагируют на ТМС, без медикаментов? Перспективное 12-месячное многосайтовое рандомизированное пилотное исследование. Brain Stimul 2016; 9:251.
* Бенадхира Р., Томас Ф., Буазиз Н., и др. Рандомизированное, фиктивно контролируемое исследование поддерживающего rTMS при резистентной к лечению депрессии (TRD). Психиатрия 2017; 258:226.
* Бенадхира Р, Саба Г, Саман А. и др. Транскраниальная магнитная стимуляция при рефрактерной депрессии. Am J Psychiatry 2005; 162:193.
* Richieri R, Guedj E, Michel P и др. Поддерживающая транскраниальная магнитная стимуляция снижает рецидив депрессии: анализ с учётом склонности. J Disord Affect 2013; 151:129.
* Фицджеральд П.Б., Грейс Н., Хой К.Е. и др. Открытое исследование кластерного поддерживающего rTMS у пациентов с рефрактерной депрессией. Brain Stimul 2013; 6:292.
* Ван Х.Н., Ван XX, Чжан Р.Г. и др. Кластерная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для предотвращения рецидивов депрессии: рандомизированное контролируемое исследование. Перевод психиатрии 2017; 7:1292.
* Берлим М.Т., МакГирр А., Родригес Дос Сантос Н и др. Эффективность тета-импульсной стимуляции (TBS) при большой депрессии: исследовательский метаанализ рандомизированных и фиктивно контролируемых исследований. J Psychiatr Res 2017; 90:102.
* Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE и др. Эффективность тета-импульса по сравнению с высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией у пациентов с депрессией (THREE-D): рандомизированное исследование неполноценности. Lancet 2018; 391:1683.
* Bersani FS, Minichino A, Enticott PG и др. Глубокая транскраниальная магнитная стимуляция как лечение психиатрических расстройств: всесторонний обзор. Eur Psychiatry 2013; 28:30.
* Левковиц Й., Харел Э.В., Рот Й. и др. Глубокая транскраниальная магнитная стимуляция над префронтальной корой: оценка антидепрессантов и когнитивных эффектов у пациентов с депрессией. Brain Stimul 2009; 2:188.
* Левковиц Й., Иссерлес М., Падберг Ф., и др. Эффективность и безопасность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при большой депрессии: перспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. World Psychiatry 2015; 14:64.
* Filipčić I, Šimunović Filipčić I, Milovac Ž и др. Эффективность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции с помощью катушки 8 или H1-катушки в лечении большого депрессивного расстройства; Рандомизированное клиническое исследование. J Psychiatr Res 2019; 114:113.
* Xia G, Gajwani P, Muzina DJ и др. Эмерджентная мания лечения при униполярной и биполярной депрессии: сосредоточено на повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:119.
* Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L. Транскраниальная магнитная стимуляция перехода в манию: отчёт о двух случаях. Биологическая психиатрия 2001; 49:468.
* Гарсия-Торо М. Острая маниакальная симптоматология при повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пациента с биполярной депрессией. Br J Psychiatry 1999; 175:491.
* Неджат С., Фолкертс Х.В. Индукция обратимого состояния гипомании с помощью быстрой транскраниальной магнитной стимуляции по левой префронтальной доле. J ECT 1999; 15:166.
* Рашид Ф., Голаз Дж., Бондолфи Г., Бертши Г. Индукция смешанного депрессивного эпизода во время лечения рТМС у пациента с рефрактерной большой депрессией. World J Biol Psychiatry 2006; 7:261.
* Саккас П, Михалопулу П, Муртзуху П. и др. Индукция мании с помощью rTMS: отчёт о двух случаях. Eur Psychiatry 2003; 18:196.
* Чанг Ч, Чен С.Дж., Чанг Ч., Цай ХК. Маниакальный эпизод после совместного лечения повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции и венлафаксина. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci 2010; 22:E18.
* Гейсман HJ. Мания после транскраниальной магнитной стимуляции при ПТСР. Am J Psychiatry 2005; 162:398; Ответ автора 398.
* Хуан CC, Су ТП, Шань ИК. Представитель делаОРТ повторяющейся мании, вызванной транскраниальной магнитной стимуляцией. Биполярный дисорд 2004; 6:444.
* Хаусман А., Крамер-Райнстадлер К., Лехнер-Шонер Т., и др. Может ли двусторонняя префронтальная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) вызвать манию? Отчёт о случае. J Clin Psychiatry 2004; 65:1575.
* Гарг С, Агарвал Р, Тикка СК, Хаттри С. Лечение экстренной аффективной переключательностью с периодической тета-импульсной стимуляцией над право-темно-теменной перекрёсткой: Клинический случай. Brain Stimul 2020; 13:275.
* Тревино К, МакКлинток СМ, Хусейн ММ. Использование топического лидокаина для уменьшения боли во время повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции для лечения депрессии. J ECT 2011; 27:44.
* O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD и др. Долгосрочная поддерживающая терапия при большом депрессивном расстройстве с rTMS. J Clin Psychiatry 2005; 66:1524.
* Лу С, Сачдев П, Эльсаид Х и др. Влияние курса повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) продолжительностью 2–4 недели на нейропсихологическую функцию, электроэнцефалограмму и слуховой порог у пациентов с депрессией. Биологическая психиатрия 2001; 49:615.
* Мартис Б., Алам Д., Дауд С.М. и др. Нейрокогнитивные эффекты повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при тяжёлой депрессии. Клин, нейрофизиол, 2003; 114:1125.
* Хаусман А., Паскуаль-Леоне А., Кеммлер Г., и др. В агрессивном одностороннем и двустороннем дополнительном исследовании антидепрессантов rTMS не ухудшение когнитивных функций. J Clin Psychiatry 2004; 65:772.
* Морайнес JL, МакКлинток SM, Хольцхаймер PE. Нейропсихологические эффекты нейромодуляционных методов при депрессии, устойчивой к лечению: обзор. Brain Stimul 2011; 4:17.
* Козел ФА, Нахас З, деБрукс С и др. Как расстояние между катушкой и корой связано с возрастом, порогом мотора и реакцией антидепрессантов на повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci 2000; 12:376.
* Нахас З, Тенебак CC, Козел А и др. Влияние ТМС на мозг у взрослых с депрессией: роль частоты стимуляции и расстояния между спиральной корой и корой. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13:459.
* Mosimann UP, Marré SC, Werlen S и др. Антидепрессантные эффекты повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пожилых людей: корреляция между размером эффекта и расстоянием между катушкой и корой. Главная психиатрия 2002; 59:560.
* Хорхе РЕ, Мозер DJ, Асион Л, Робинсон РГ. Лечение сосудистой депрессии с помощью повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции. Главная психиатрия 2008; 65:268.
* Kaster TS, Daskalakis ZJ, Noda Y и др. Эффективность, переносимость и когнитивные эффекты глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии в позднем возрасте: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Нейропсихофармакология 2018; 43:2231.
* Шэнь Икс, Лю М, Чэн И и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для лечения депрессии после инсульта: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. J Disord Affect 2017; 211:65.
* Лю С, Ван М, Лян Х и др. Эффективность и безопасность высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии после инсульта: систематический обзор и мета-анализ. Arch Phys Med Rehabil 2019; 100:1964.
* MacMaster FP, Croarkin PE, Wilkes TC и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция у молодёжи с резистентной к лечению большой депрессией. Front Psychiatry 2019; 10:170.
* Магави ЛР, Рети ИМ, Васа РА. Обзор повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у подростков с депрессией, устойчивой к лечению. Int Rev Psychiatry 2017; :1.
* Коул Дж, Брайт К, Ганьон Л, МакГирр А. Систематический обзор безопасности и эффективности повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в лечении периродовой депрессии. J Psychiatr Res 2019; 115:142.
* Ким ДР, Ван Э, МакГихан Б и др. Рандомизированное контролируемое исследование транскраниальной магнитной стимуляции у беременных женщин с большим депрессивным расстройством. Brain Stimul 2019; 12:96.
* Kim DR, Epperson N, Paré E и др. Пилотное исследование с открытой меткой транскраниальной магнитной стимуляции у беременных женщин с большим депрессивным расстройством. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20:255.
* Гарсия К.С., Флинн П., Пирс К.Дж., Кодл М. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция лечит послеродовую депрессию. Brain Stimul 2010; 3:36.
* Нахас З., Моллой М.А., Хьюз П.Л. и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция: перспективы применения в лечении биполярных и униполярных расстройств. Биполярный дисорд 1999; 1:73.
* Zhang X, Liu K, Sun J, Zheng Z. Безопасность и возможность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) как лечения большой депрессии во время беременности. Arch Womens Mental Health 2010; 13:369.
* Клирова М., Новак Т., Копечек М., и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) при серьёзном депрессивном эпизоде во время беременности. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:69.
* Фелипе RM, Ferrão YA. Транскраниальная магнитная стимуляция для лечения большой депрессии во время беременности: обзор. Trends Psychiatry Psychother 2016; 38:190.Тема 14641 Версия 28.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)
Authors:Paul E Holtzheimer, MDNoah S Philip, MD, DFAPA Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Many patients with unipolar major depression do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy [1,2], and are thus candidates for noninvasive neuromodulation procedures such as repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) and electroconvulsive therapy (ECT) [3-5]. Although ECT is more efficacious than repetitive TMS [6,7], patients may prefer repetitive TMS because it is better tolerated and unlike ECT, TMS does not require general anesthesia and induction of seizures.

Following the invention of modern TMS in 1985, the US Food and Drug Administration approved it for treatment-resistant depression in 2008 [8]. Other neuropsychiatric disorders that have been treated with TMS include bipolar disorder, depersonalization/derealization disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, chronic pain, Parkinson disease, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, smoking cessation, stroke rehabilitation, and tinnitus [8-19].

This topic reviews the indications, efficacy, and safety of repetitive TMS for treating unipolar major depression in adults; the administration of TMS is reviewed elsewhere. Other neuromodulation procedures, including ECT, vagus nerve stimulation, and deep brain stimulation are also discussed separately, as is choosing treatment for resistant depression:

●(See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures".)

●(See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

OVERVIEW —

Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) treats major depression by modulating activity in cortical regions and associated neural circuits [20]. The intervention uses an alternating electrical current passed through a metal coil placed against the scalp to generate rapidly alternating magnetic fields, which pass through the skull nearly unimpeded and induce electric currents that depolarize neurons in a focal area of the surface cortex; some TMS devices may also stimulate deeper brain structures [8,21-23]. The magnetic field generated by TMS is comparable to that of a standard magnetic resonance imaging (MRI) device (approximately 1.5 to 3 Tesla); however, the TMS field is focal (beneath the coil) and changing, whereas the MRI field is large, unchanging, and fills the room housing the MRI device [22,24].

In addition to its use as a therapeutic tool, TMS has been used in attempts to map brain functions and connections between different brain regions, and assess cortical excitability and brain-behavior relationships [20,25]. TMS has also been studied as a diagnostic tool [26].

The US Food and Drug Administration has approved repetitive TMS devices that can administer different types of stimulation, including:

●Surface cortical stimulation

•High frequency

•Low frequency

●Theta burst stimulation

●Deep stimulation

Administering these standard types of TMS is discussed separately. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

Mechanism of action — The general mechanism of action of repetitive TMS is stimulation of discrete cortical regions, which alters pathologic activity within a network of grey matter brain regions that are involved in mood regulation and connected to the targeted cortical and distal subcortical sites [27,28]. This is supported by functional imaging studies that show TMS can change activity in brain regions remote from the site of stimulation [29-44]. As an example, functional MRI indicates that surface cortical stimulation of the left dorsal lateral prefrontal cortex increases anterior cingulate cortex connectivity within a meso-cortico-limbic network that may be involved in mood and includes the dorsal cingulate cortex, posterior dorso-medial prefrontal cortex, dorsal lateral prefrontal cortex, inferior parietal lobule, inferior frontal cortex, and posterior temporal lobes [45]. In addition, stimulation of the left dorsal lateral prefrontal cortex with either surface cortical TMS or theta burst TMS may decrease functional connectivity between the default mode network and the anterior cingulate cortex [46].

Repetitive TMS may also act by stimulating neuroplasticity. This may lead to increased expression of brain-derived neurotrophic factor and to structural changes, such as increased hippocampal volume [47,48].

Some molecular effects of repetitive TMS are comparable to those of electroconvulsive therapy, including increased monoamine turnover and normalization of the hypothalamic pituitary axis [24]. In one neuroimaging study of depressed patients, a prefrontal serotonin deficiency at baseline normalized after treatment with TMS [24].

The effect of repetitive TMS appears to vary according to the frequency. High frequency surface cortical stimulation is thought to excite the targeted neurons (and is typically used to activate the left prefrontal cortex), whereas low frequency surface cortical stimulation appears to inhibit cortical activity (and is usually directed at the right prefrontal cortex) [28]. Consistent with this hypothesis, multiple reviews of studies in depressed patients who were treated with TMS targeting the dorsal lateral prefrontal cortex have found that high frequency TMS generally increased regional cerebral blood flow and that low frequency TMS generally decreased regional cerebral blood flow [42,49]. In addition, a prospective observational study of 15 patients with treatment-resistant unipolar major depression, who were treated with high frequency TMS of the left dorsal lateral prefrontal cortex, found that increased cerebral blood flow in the frontal cortex was associated with clinical improvement [50].

INDICATIONS —

The role of repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) in choosing treatment for patients with unipolar major depression is discussed separately. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

Repetitive TMS is indicated for patients with unipolar major depression who have failed at least one antidepressant medication; in some studies, patients have failed multiple courses of pharmacotherapy and psychotherapy as well as a trial of electroconvulsive therapy [51], and most patients have suffered prior episodes of major depression [22]. In addition, TMS is indicated for patients who responded to a prior course of TMS [22]. TMS may also help depressed patients with general medical comorbidities because the treatment does not cause systemic adverse effects [8]. (See 'Safety and adverse effects' below.)

Use of repetitive TMS for treatment-resistant depression is consistent with treatment guidelines from the American Psychiatric Association [3,5], Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [4], British Association for Psychopharmacology [52], and the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists [53].

Relatively few patients with unipolar major depression who are medication-naïve have been treated with TMS in a clinical trial [54]. Nevertheless, using TMS is reasonable as first-line treatment if patients decline pharmacotherapy and cannot access psychotherapy, such as patients who are pregnant or breastfeeding, have contraindications such as pre-existing liver damage, or are adolescents.

CONTRAINDICATIONS —

To screen patients for contraindications to repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS), we use a 13-item, clinician-administered questionnaire  (table 1) [55].

Repetitive TMS is contraindicated in patients with [16,56-59]:

●Seizure disorder (see 'Seizure' below)

●Implanted metallic hardware, such as intracranial clips, electrodes, plates, and stimulators (eg, deep brain stimulators)

●Metal fragments (eg, shrapnel)

●Cochlear implants

●Magnetic resonance imaging (MRI)-unsafe implanted electrical devices, including cardiac pacemakers, implantable cardioverter-defibrillators, intracardiac lines, and medication pumps

●Tattoos in the head or neck made with ferromagnetic-containing ink

Conversely, TMS is safe in patients with nonferromagnetic orthodontic hardware (eg, braces and fillings) and metal implants below the neck [16].

It may be possible to safely use repetitive TMS in depressed patients with a personal or family history of seizures if the stimulation frequency is low (≤1 pulse per second) and the motor threshold is monitored to ensure that stimulation intensity does not exceed the recommended safety range [60]. However, patients at increased risk for seizures should be considered for repetitive TMS only if the potential benefit outweighs the increased risk; as an example, the depressive episode has not responded to adequate pharmacotherapy, including monotherapy and combination treatment, as well as trials of psychotherapy and electroconvulsive therapy (ECT). Stimulation frequency and choosing treatment for resistant depression are discussed elsewhere. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Treatment parameters' and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

In addition, the contraindication to repetitive TMS in patients with an implanted vagus nerve stimulator is not absolute, provided that the TMS coil is not positioned near the vagus nerve stimulator components [16,61]. Prior to administering TMS to these patients, we suggest consultation with experts in using vagus nerve stimulation.

Psychotic features (eg, delusions and hallucinations) are not a contraindication for treating major depression with repetitive TMS [62], but most randomized trials have excluded psychotic patients [16,56,63-67]. In addition, one practice guideline on using TMS suggested treating psychotic depression with remedies other than TMS, such as ECT [16]. The clinical features and treatment of psychotic depression are discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical features' and  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment".)

EFFICACY —

Based upon randomized trials, multiple reviews have consistently concluded that repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) can be efficacious and is generally safe for patients with treatment-resistant unipolar major depression [8,16,22,23]. More randomized trials have examined the efficacy of surface cortical TMS compared with other standard TMS protocols, such as deep TMS and theta burst TMS [68]. Although it is feasible to blind/mask clinicians administering TMS as well as patients and outcome raters [20], a methodologic limitation of many trials is that clinicians administering TMS were not blinded.

Evidence supporting the use of repetitive TMS includes a network meta-analysis of 31 randomized trials of pharmacologic and somatic interventions in patients with treatment-resistant depression (sample size not reported), including 11 trials that studied TMS [69]. Six weeks after baseline, response (improvement of symptoms ≥50 percent) was more than eight times as likely with TMS than placebo pill/sham stimulation (odds ratio 8.6, 95% CI 1.2-112.6). However, discontinuation of treatment due to adverse effects was four times more likely with TMS than placebo pill/sham.

Although the relative efficacy and acceptability of different repetitive TMS protocols is not clear because few head-to-head trials have been conducted, it appears that outcomes with surface cortical TMS, theta burst TMS, and deep TMS are generally comparable. Two separate network meta-analyses compared different TMS protocols, including surface cortical TMS, theta burst TMS, and deep TMS, as well as newer modalities such as an accelerated TMS and bilateral TMS, using results from direct comparisons between the modalities, as well as indirectly comparing modalities through their relative effect with a common comparator (eg, sham stimulation) [68,70]. Each study found that response and all-cause discontinuation were comparable among surface cortical TMS, theta burst TMS, and deep TMS.

Results of head-to-head comparisons between standard TMS protocols are described elsewhere in this topic. (See 'Theta burst TMS' below and 'Deep TMS' below.)

Surface cortical TMS — Repetitive TMS that stimulates the surface cortex is called surface cortical TMS; this is the most widely used and studied form of TMS. The administration of surface cortical TMS is described separately. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Surface cortical TMS'.)

Acute treatment — For patients with acute major depression who have not responded to at least one antidepressant medication, numerous meta-analyses of randomized trials have demonstrated that repetitive surface cortical TMS is superior to sham treatment [68,71-78].

Compared with sham treatment (placebo) — Multiple randomized trials have consistently demonstrated that repetitive surface cortical TMS is superior to sham TMS for treatment-resistant unipolar major depression [71-73,75,79,80]. These trials indicate that high frequency surface cortical TMS over the left dorsolateral prefrontal cortex (high frequency left TMS) and low frequency surface cortical TMS over the right dorsolateral prefrontal cortex (low frequency right TMS) are each efficacious and well tolerated. As an example, over 40 trials show that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) is at least three times more likely with high frequency left TMS than sham TMS. Also, all-cause discontinuation of treatment with high frequency left TMS and low frequency right TMS is comparable to that of sham TMS:

●A systematic review conducted meta-analyses that found high frequency left TMS and low frequency right TMS were each superior to sham TMS [68]:

•One meta-analysis (50 trials, sample size not reported) found that response was more than three times as likely with high frequency left TMS than sham TMS (odds ratio 3.3, 95% CI 2.3-4.6).

•A second meta-analysis (12 trials, sample size not reported) found that response was more than twice as likely with low frequency right TMS than sham TMS (odds ratio 2.5, 95% CI 1.2-5.1).

●A subsequent systematic review also found that high frequency left TMS and low frequency right TMS were each superior to sham TMS [70]:

•A meta-analysis of 43 trials compared high frequency left TMS with sham TMS in 1907 patients with treatment-resistant depression. Response was more likely to occur with active TMS (odds ratio 3.5, 95% CI 2.4-5.2).

•A second meta-analysis of seven trials compared low frequency right TMS with sham TMS in 234 patients with treatment-resistant depression. Response was more likely to occur with active TMS (odds ratio 3.7, 95% CI 1.3-10.3).

●All-cause discontinuation of treatment in the four meta-analyses was comparable for active and sham treatment.

However, absolute rates of remission with repetitive TMS in some studies are modest [81]. As an example, two relatively large and rigorous randomized trials (n = 301 and 190) both found that remission with active high frequency left TMS occurred in only 14 percent of patients (compared with 5 to 6 percent in the sham TMS groups) [20,56]. One explanation is that some trials required patients to be medication free and to discontinue antidepressants that may have been partially effective. In addition, the low absolute rates of remission are consistent with findings that depressed patients who have previously failed pharmacotherapy are generally less responsive to subsequent pharmacotherapy or electroconvulsive therapy (ECT) [16,56].

Combined with pharmacotherapy — Repetitive TMS for unipolar major depression is typically administered in conjunction with antidepressants [8]. In most randomized trials that compared active TMS with sham TMS, the experimental procedure was added onto antidepressant medications that were ineffective for the presenting episodes but were nevertheless maintained during the trials so that all patients received active treatment. As an example, in a meta-analysis of 34 trials that found active TMS was superior to sham treatment, patients were free of antidepressant medications in only seven trials [75].

For patients who have not responded to adequate antidepressant therapy, add-on treatment with repetitive TMS is efficacious. A pooled analysis of six randomized trials compared active TMS with sham TMS as augmentation in patients (n = 230) with treatment-resistant depression who continued their antidepressant drugs [82]. Patients received 10 to 30 sessions of high frequency, left surface cortical TMS. Response (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received active than sham TMS (47 versus 22 percent).

In addition, simultaneously starting repetitive TMS plus pharmacotherapy for major depression may be superior to initiating pharmacotherapy alone. A meta-analysis of four randomized trials (213 patients) compared high frequency repetitive TMS plus antidepressants (primarily selective serotonin reuptake inhibitors) with antidepressants alone as initial treatment and found that remission occurred more often with combination treatment (odds ratio 2.4, 95% CI 1.3-4.6) [83]. However, two negative studies did not report enough data for the purposes of the meta-analysis and were thus excluded [66,84].

No randomized trials have established that simultaneously starting repetitive TMS plus pharmacotherapy is superior to initiating TMS alone for major depression [85,86].

Predictors of response — Randomized trials indicate that treatment protocol (type of stimulation) is not associated with the rate of response in patients treated with surface cortical repetitive TMS. One meta-analysis (34 randomized trials, 1383 depressed patients) compared left dorsal lateral prefrontal cortex TMS with right dorsal lateral prefrontal cortex stimulation and found that efficacy was comparable [75]. Other meta-analyses suggest that the benefits of high frequency (>1 pulse per second) and low frequency (≤1 pulse per second) TMS are comparable [68,71,87,88].

Although individual studies of repetitive TMS for major depression have found clinical factors associated with response (eg, number of antidepressant medications that have failed to resolve the presenting episode [89]), no consistent predictors have been identified in meta-analyses. As an example, a meta-analysis of 30 randomized trials (1164 patients) found that improvement was greater with active repetitive TMS than sham treatment; however, the effect of repetitive TMS was comparable in trials with medication-resistant depression and trials with nonmedication-resistant depression [87]. In addition, a subsequent randomized trial found that the number of adequate antidepressant trials prior to onset of TMS was not associated with response [90].

Some studies have suggested that use of benzodiazepines may reduce the antidepressant effect of repetitive TMS:

●A randomized trial compared high frequency, surface cortical TMS with theta burst TMS in 388 patients with treatment-resistant unipolar major depression; TMS was added onto stable pharmacotherapy regimens, which included benzodiazepines in 32 percent of the patients [90]. Among the 388 patients, nonresponse to TMS was more than twice as likely among patients taking benzodiazepines (odds ratio 2.25, 95% CI 0.99-5.11).

●A retrospective study identified patients with unipolar major depression who were treated with high frequency, surface cortical TMS of the left dorsolateral prefrontal cortex, as well as low frequency surface cortical TMS of the right dorsolateral prefrontal cortex if response to left-sided stimulation was inadequate [91]. Concomitant benzodiazepines were present in 72 patients and absent in 109 patients. Response at week 6 occurred in fewer benzodiazepine users than nonusers (16 versus 36 percent).

However, a potential confounding factor in both studies is comorbid anxiety, which may be associated with a poor response to TMS, just as it is associated with a poor response to pharmacotherapy [8,92]. Both studies measured anxiety symptoms and attempted to control for it in the analyses and the randomized trial found that anxiety did not predict response to TMS. Nevertheless, neither study was designed to specifically assess the relationship between anxiety and response to TMS, and the association between benzodiazepines and poor response may have been due to residual confounding.

One proposed predictor of response to repetitive TMS in patients with depression is comorbid posttraumatic stress disorder (PTSD). A randomized trial raised the possibility that add-on, high frequency surface cortical TMS over the left prefrontal cortex was no better than sham TMS for veterans (n = 164) with treatment-resistant unipolar major depression because nearly half of them had PTSD [93]. However, another randomized trial found that in veterans (n = 103) with a primary diagnosis of PTSD, adjunctive, low frequency right dorsal lateral prefrontal cortex stimulation was beneficial for this disorder [18]. Also, in a prospective observational study of veterans with treatment-resistant major depression who were treated with high frequency, left prefrontal TMS, remission was comparable in those without comorbid PTSD (n = 45) and those with PTSD (n = 44) [94].

Other proposed clinical predictors of response to repetitive TMS include relatively less severe episodes of unipolar treatment-resistant major depression, which may be more likely to respond [90]. By contrast, patients who initially respond poorly to TMS (eg, <20 percent improvement after two weeks) may be less likely to respond with additional treatment [95].

Neurobiologic factors such as the functional connectivity of the stimulation target to neural networks involved in depression may predict response to repetitive TMS [96-102]. Genetic polymorphisms, baseline regional cerebral blood flow, and baseline resting electroencephalography measures may also be associated with response to TMS [103]. However, assessing these factors to predict response is restricted to research settings and is not part of standard clinical care.

Compared with electroconvulsive therapy — For treatment of major depression, the best evidence indicates that repetitive TMS is less efficacious than ECT. (See  "Management of treatment-resistant, severe major depression in adults", section on 'Efficacy'.)

Durability of response — Among patients with major depression who respond to acute treatment with repetitive TMS, the benefit of TMS is often stable in the short-term (eg, four weeks posttreatment). In addition, response to TMS may persist for at least one year:

●**Short-term** – A meta-analysis of 16 trials included 495 patients who were randomly assigned to active TMS or sham TMS and then followed posttreatment for 1 to 16 weeks [104]. TMS consisted of high frequency stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex; the trials included relatively few sessions (5 to 15) and used low dosing parameters (eg, 800 to 2000 stimuli per session) compared with standard protocols. Follow-up in most trials lasted one to four weeks; during follow-up, none of the trials administered maintenance TMS, but most patients received antidepressant medications. Depression rating scale scores during follow-up were lower in patients who received active TMS than sham TMS and the clinical advantage was moderate.

●**Longer-term** – A subsequent meta-analysis examined durability of response in 732 patients who responded to acute treatment with TMS in randomized trials or observational studies and were followed posttreatment for a minimum of three months [105]. During follow-up, patients received maintenance treatment with TMS and/or pharmacotherapy. Among the initial responders, the proportion who sustained response at different time points posttreatment was as follows:

•3 months – 67 percent

•6 months – 53 percent

•12 months – 46 percent

Across different studies, there are no clinical factors that are consistently associated with a durable response to TMS [104,105].

Following relapse — For patients with unipolar major depression who improve with a course of repetitive TMS and subsequently deteriorate or relapse, observational data suggest that another course (reintroduction) of TMS using the same stimulation parameters may be helpful [22,106-113].

Maintenance TMS — Among patients with unipolar major depression who respond to acute repetitive TMS, it is not known if maintenance TMS for is beneficial. Although two randomized trials found that maintenance TMS was not beneficial, both studies were limited by small samples and the frequency of maintenance treatment in these trials may have been inadequate:

●A 12-month, randomized open-label trial, which included 49 medication free patients who initially responded to acute TMS (Hamilton Rating Scale for Depression  (table 2) score <15), found that administering maintenance TMS only once per month provided no advantage over watchful waiting [113].

●An 11-month trial compared active maintenance TMS plus pharmacotherapy with sham maintenance TMS plus pharmacotherapy in 17 patients who initially responded to acute TMS plus pharmacotherapy; response was defined as at least 50 percent reduction of baseline scores on the Hamilton Rating Scale for Depression [114]. Maintenance TMS was delivered by gradually tapering treatment over a three-month period from daily sessions to one session every two weeks. The benefit of active and sham maintenance TMS was comparable.

However, in several small observational studies of patients who responded (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) to acute TMS, the results suggest that maintenance TMS may be beneficial [60,115-117].

In addition, there is evidence that maintenance TMS may be effective in acutely depressed patients who improve after treatment with antidepressant medications. In one study, patients (n = 281) with depressive syndromes who responded to open-label antidepressants for at least three months were randomly assigned to one of three treatment regimens for one year: continue the same antidepressant as monotherapy, continue the same antidepressant and add TMS, or switch to TMS as monotherapy [118]. Relapse occurred in fewer patients who received either antidepressant plus TMS or TMS alone, compared with antidepressant alone (16 and 24 versus 44 percent). The difference between antidepressant plus TMS and TMS alone was not statistically significant.

Theta burst TMS — Theta burst (or intermittent theta burst) repetitive TMS involves high frequency magnetic pulses that are administered at 50 hertz five times per second and are intended to mimic endogenous theta rhythms. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Theta burst TMS'.)

Randomized trials that compared theta burst TMS with sham TMS for unipolar major depression demonstrate that theta burst TMS is efficacious and well tolerated [79,80]:

●In a systematic review, a conventional meta-analysis used direct evidence from four randomized trials in 155 patients with major depression and found that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) was more likely to occur with theta burst TMS than sham TMS (odds ratio 2.6, 95% CI 1.2-5.6) [68]. In addition, the review included a network meta-analysis that used both direct and indirect evidence; the network meta-analysis also showed that theta burst TMS was more efficacious than sham TMS. In both meta-analyses, discontinuation of treatment for any reason was comparable for active and sham treatment.

●A pooled analysis of five randomized trials compared theta burst TMS with sham TMS in patients with major depression (n = 221) and found that response occurred in more patients who received active treatment (36 versus 17 percent) [119]. In addition, discontinuation of treatment for any reason was comparable for active and sham theta burst TMS (4 and 8 percent).

●A meta-analysis of three randomized trials compared theta burst TMS with sham TMS in 89 patients with treatment-resistant depression [70]. Response was more likely to occur with theta burst TMS (odds ratio 4.3, 95% CI 1.2-14.8).

In addition, randomized trials indicate that the efficacy and acceptability of theta burst TMS are comparable to that of surface cortical TMS and deep TMS:

●In network meta-analyses, response and all-cause discontinuation of theta burst TMS were comparable to that of surface cortical TMS and deep TMS. (See 'Efficacy' above.)

●A four-week, noninferiority randomized trial compared add-on theta burst TMS with surface cortical TMS in 414 patients with unipolar major depression that did not respond to an antidepressant [120]. With theta burst TMS, 600 pulses per session were delivered over three minutes; with surface cortical TMS, 3000 pulses per session were delivered over 37.5 minutes. All patients received up to 30 daily sessions. Both treatments targeted the left dorsolateral prefrontal cortex with a stimulus intensity of 120 percent of resting motor threshold. The trial was open-label, but outcome assessors were masked to treatment. The completer analysis showed that remission with theta burst and conventional TMS was comparable (32 and 27 percent). The most common adverse event was headache, which occurred in approximately 65 percent of patients in each group. Although average pain scores were modestly greater with theta burst TMS, all-cause discontinuation of treatment in each group was comparable (approximately 7 percent).

Deep TMS — Commercially available repetitive TMS devices have been developed that theoretically stimulate brain structures beneath the superficial prefrontal cortex using magnetic coils (H coils). (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Deep TMS'.)

Several studies suggest that deep repetitive TMS is safe and beneficial for unipolar major depression [22,121,122]. As an example, a 16-week randomized trial compared deep TMS with sham TMS in 212 patients with treatment-resistant depression who discontinued all medications [123]. During the first four weeks of the trial, study treatments were administered each weekday and during the next 12 weeks, two days per week. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received active TMS than sham TMS:

●After 4 weeks – 37 versus 28 percent

●After 16 weeks – 41 versus 26 percent

Application site pain occurred in more patients with active TMS than sham TMS (5 versus 0 percent). Other adverse effects such as headache were comparable for the two groups.

Based upon network meta-analyses of randomized trials, the efficacy and acceptability of deep TMS appears to be comparable to that of surface cortical TMS and theta burst TMS (see 'Efficacy' above). Nevertheless, other evidence suggests that deep TMS may perhaps be more efficacious than surface cortical TMS. Subsequent to the network meta-analyses, a four-week randomized trial compared add-on deep TMS (20 sessions) with surface cortical TMS in patients with treatment-resistant depression (n = 147) who continued to receive stable, ongoing pharmacotherapy [124]. Although remission in the two groups was comparable, response occurred in more patients who were treated with adjunctive deep TMS than surface cortical TMS (67 versus 44 percent). In addition, all-cause discontinuation occurred more than twice as often with deep TMS than surface cortical TMS (10 and 4 percent of patients). Adverse effects with deep TMS and surface cortical TMS included the following: headache (29 and 20 percent of patients), muscle twitching/spasms or jaw pain (12 and 0 percent), and application site pain (7 and 0 percent).

SAFETY AND ADVERSE EFFECTS —

Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) is generally safe and well-tolerated [16,20,22,24,56] and does not cause systemic side effects [8]. As an example, a randomized trial in 301 patients found that study discontinuation due to adverse effects was comparable for active and sham surface cortical repetitive TMS (5 and 3 percent) [56]. Among the standard types of TMS stimulation (surface cortical, theta burst, and deep), it is not clear if there are clinically significant differences in the safety and adverse effects because relatively few head-to-head trials have been conducted.

Seizure — The most serious adverse effect of repetitive TMS is a generalized tonic-clonic seizure [22,57,58]. However, seizures are rarely observed and the risk appears to be comparable to that for antidepressant medications. Seizures probably occur in less than 0.1 to 0.5 percent of patients when safety guidelines regarding patient selection and stimulation parameters are followed, and one review found that the incidence of seizure was 0.003 percent [16,22,24,57]. Seizures that have occurred were self-limited, required no medications, and did not recur [22,57,58].

Factors that increase the risk of seizures include:

●Patient factors:

•Personal and family (parent, sibling, or child) history of epilepsy

•Preexisting neurologic disorder (eg, prior head injury with loss of consciousness, prior brain surgery, or congenital brain malformation)

•Medications that lower seizure threshold (eg, bupropion, stimulants, tricyclic antidepressants, antipsychotics, and theophylline)

•Recent discontinuation of alcohol, benzodiazepines, or anticonvulsants

•Sleep deprivation

(See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Pretreatment assessment'.)

●Repetitive TMS stimulation parameters:

•Higher frequency

•Increased intensity

•Shorter intertrain interval

Excessive stimulation intensity can occur if clinicians initially fail to identify the optimal site for motor response and thus incorrectly determine that the resting motor threshold is higher than the true value [16]. During the TMS session, monitoring the contralateral hand for movement or twitching can signal the possibility of a seizure and the need to adjust treatment parameters. TMS stimulation parameters are discussed separately. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Treatment parameters'.)

If a seizure occurs [16]:

●Immediately terminate the procedure

●Assess airway breathing and circulation

●Do not restrain the patient or place anything in the patient’s mouth

●After convulsions cease, turn the patient onto one side to help clear the airway and prevent aspiration

●Summon emergency medical services

●Document the event, including ictal behaviors, duration, and postictal features

Most seizures remit spontaneously within two minutes. (See  "Evaluation and management of the first seizure in adults", section on 'Early postseizure management'.)

Other side effects — Hypomania and mania have been described in randomized trials [125] as well as case reports of patients with unipolar or bipolar major depression who were treated with different types of repetitive TMS [126-135]. However, the clinical significance is not known because patients with bipolar major depression can switch to mood elevated states in the absence of an antidepressant treatment. A review pooled results from 10 randomized trials (520 patients with major depression) that addressed switching to mania and found that treatment emergent mania was comparable for active TMS and sham treatment (0.8 and 0.7 percent) [125].

Treatment of unipolar major depression with repetitive TMS does not appear to increase suicidal ideation or behavior [20]. In a randomized trial that compared active TMS with sham treatment in 323 patients with unipolar major depression, there were no completed suicides and self-harm occurred in one patient in the sham group [56]. In addition, increased suicidal ideation occurred in 10 patients who received sham treatment and 1 patient in the active treatment group.

Common side effects of repetitive TMS include [57,58]:

●Headache and scalp pain – Headache and scalp pain can occur proximal to the site of stimulation. A review of randomized trials in patients with major depression found that the incidence of headache with active treatment and sham treatment was 28 and 16 percent, and the incidence of scalp pain with active and sham treatment was 39 and 15 percent [57]. No migraine headaches have been reported [16].

Headache and scalp pain may be more pronounced when higher stimulation frequencies and intensities are used; topical lidocaine may reduce scalp pain [136]. Reducing stimulation intensity can also decrease discomfort, but this can reduce efficacy as well [16,106]; thus, for sensitive patients, the dose of TMS can be titrated up during the first week [22]. Headache and scalp pain generally resolve over the first two weeks, although some patients may require an analgesic (eg, acetaminophen or ibuprofen) [16,22].

●Transient (<4 hours) increase in auditory threshold – Caused by repeated clicks that are produced as current passes through the stimulating magnetic coil and mechanically deforms it; hearing loss is prevented with foam earplugs or noise protection ear coverings [22].

Another potential side effect is vasovagal syncope; management generally consists of reassurance [16,22]. In addition, encourage adequate hydration, assess concurrent pharmacotherapy for potential source of orthostasis, and check blood pressure before and after each TMS session. If syncope occurs during a session, terminate it and lower the patient’s head to promote cerebral perfusion.

Tolerability of repetitive TMS may be better with lower stimulation parameters compared with higher parameters [20,137]. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Treatment parameters'.)

Repetitive TMS in patients with major depression does not impair cognition [20,56-58,138-141]. Although many uncontrolled studies suggest that neuropsychological functioning may possibly improve during a course of treatment, randomized trials indicate that improvement of cognitive functioning does not differ significantly between active and sham treatment [58,141].

It is not known whether clinicians who administer repetitive TMS for years face any safety issues or long-term adverse effects [57].

SPECIAL POPULATIONS

Older adult — For older adult patients with major depression, repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) can be beneficial if the stimulation intensity is sufficient [24]. Prefrontal atrophy in older patients can increase the distance between the coil and cortex to the point that lower intensity stimulation (which typically penetrates to a depth of 2 to 3 cm) does not affect cortical activity [142-144]; increasing the intensity above the motor threshold can overcome the added distance [24].

Evidence supporting the use of TMS for late-life depression includes randomized trials employing increased stimulation intensity as noted above:

●One trial compared high frequency, surface cortical TMS with sham treatment in 62 patients (age ≥50 years) with vascular depression (ie, late-life depression accompanied by clinical evidence of cerebrovascular disease); active TMS used an intensity set at 110 percent of the motor threshold [145]. Remission occurred in more patients treated with active TMS than sham TMS (27 versus 4 percent). However, headache occurred in twice as many patients who received active treatment (21 versus 10 percent).

●A trial of deep TMS in 52 patients (age 60 to 80 years) used an intensity of 120 percent of motor threshold and found that remission occurred in more patients who received active TMS than sham TMS (40 versus 15 percent) [146]. However, pain at the stimulation site occurred in more patients treated with active TMS (16 versus 0 percent).

Across both trials, improvement of cognitive functioning was generally comparable in patients treated with active TMS and sham TMS.

The clinical features and treatment of late life depression are discussed separately. (See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

Poststroke depression — Depression frequently occurs after stroke, and repetitive TMS may help these patients. As an example:

●A meta-analysis of 22 randomized trials compared TMS with no TMS in patients with poststroke depression (n>1700) [147]. Nearly all the studies administered active TMS as an adjunctive treatment with usual care (eg, antidepressants), and most studies did not use sham TMS as part of the control intervention. Improvement of depression was greater with active TMS, and response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients treated with active TMS than controls (64 versus 40 percent). In addition, improvement of neurologic function and activities of daily living were each superior in patients treated with active TMS, and discontinuation of treatment due to adverse effects was comparable for patients treated with active TMS, compared with patients who were not. However, heterogeneity across studies was substantial.

●A subsequent meta-analysis of 17 randomized trials compared TMS with no TMS in patients with poststroke depression (n>1000) [148]. Nearly all the studies administered active TMS as an adjunctive treatment with usual care (eg, antidepressants) and most studies did not use sham TMS as part of the control intervention. Improvement was greater with active TMS and response occurred in more patients treated with active TMS than controls (58 versus 34 percent). In addition, improvement of neurologic function and activities of daily living were each superior in patients treated with active TMS. However, heterogeneity across studies was substantial and headache was more likely to occur in patients who received active TMS (odds ratio, 3.5, 95% CI1.9-8.6).

The clinical features and treatment of poststroke depression are discussed separately. (See  "Complications of stroke: An overview", section on 'Depression'.)

Pediatric depression — Although no randomized trials have evaluated repetitive TMS for youth with treatment-resistant major depression, perhaps due to the risk of seizures, observational studies suggest that TMS may perhaps be beneficial [149]. As an example, one review identified 15 observational studies in which a total of 87 adolescents (no children) were treated with TMS [150]. Response occurred in 63 percent, generally within two to eight weeks of starting TMS. However, residual symptoms were present following treatment in many patients. In addition, many patients reported adverse effects such as headache and scalp pain, which was generally tolerated. Seizures occurred in three patients (3 percent). TMS is currently approved for use in adolescents age 15 years and older.

The clinical features, diagnosis, and treatment of pediatric depression are discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression".)

Pregnancy and postpartum depression — For pregnant and postpartum patients with major depression, small randomized trials and observational studies suggest that repetitive TMS may possibly be safe and effective [151-158]. It appears unlikely that the fetus is directly affected by repetitive TMS because magnetic fields rapidly attenuate with distance [57]. Additional information about treating antenatal depression with TMS is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Other options'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Neuromodulation procedures** – Patients with unipolar major depression who do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy are candidates for noninvasive neuromodulation procedures, including repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) and electroconvulsive therapy. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Noninvasive neuromodulation therapies' and  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults".)

●**Overview of TMS** – TMS modulates activity in cortical regions and associated neural circuits by passing an alternating electrical current through a metal coil placed against the scalp to generate rapidly alternating magnetic fields, which pass through the skull and induce electric currents that depolarize neurons in a focal area of the surface cortex; some TMS devices may also stimulate deeper brain structures. Standard TMS devices can administer different types of stimulation, including surface cortical stimulation, theta burst stimulation, and deep stimulation. (See 'Overview' above.)

●**Indications** – TMS is indicated for patients with unipolar major depression who have failed at least one antidepressant medication, whereas TMS is contraindicated in patients with seizure disorder, metal within the magnetic field (eg, shrapnel), cochlear implants, and magnetic resonance imaging (MRI)-unsafe implanted electrical devices (eg, pacemakers, intracardiac lines, and medication pumps). (See 'Indications' above and 'Contraindications' above and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●**Efficacy** – For patients with treatment-resistant unipolar major depression, multiple randomized trials indicate that surface cortical TMS, theta burst TMS, and deep TMS can each be efficacious and are generally well tolerated. The most widely studied type of TMS is surface cortical TMS. Among patients who respond to acute treatment, the benefit of TMS is often stable in the short-term (eg, four weeks posttreatment) and response to TMS may persist, albeit at a lower frequency, for at least one year. However, it is not known if maintenance treatment with TMS is beneficial. (See 'Efficacy' above.)

●**Safety and adverse effects** – TMS is generally safe and well-tolerated. Serious adverse effects include generalized tonic-clonic seizures, but the risk is low and appears to be comparable to that for antidepressant medications. Patient factors that increase the risk of seizures include history of epilepsy; preexisting neurologic disorder; proconvulsant medications; recent discontinuation of alcohol, benzodiazepines, or anticonvulsants; stimulant use disorder; and sleep deprivation. Stimulation parameters associated with seizures include higher frequency, increased intensity, and shorter intertrain interval. Common side effects include headache, scalp pain, and transient hearing loss. (See 'Safety and adverse effects' above.)

●**Special populations** – For older adult patients with major depression, TMS can be beneficial if the stimulation intensity is high enough to bridge the distance between the coil and cortex. TMS may also be safe and effective for poststroke depression, as well as antenatal and postpartum major depression. The benefit of TMS for pediatric patients is not clear. (See 'Special populations' above.)

# REFERENCES

* Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Stuck in a rut: rethinking depression and its treatment. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. https://psychiatryonline.org/guidelines (Accessed on November 05, 2020).
* Eranti S, Mogg A, Pluck G, et al. A randomized, controlled trial with 6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psychiatry 2007; 164:73.
* Fitzgerald PB. Repetitive transcranial magnetic stimulation is not as effective as electroconvulsive therapy for major depression. Evid Based Ment Health 2007; 10:78.
* George MS. Whither TMS: A One-Trick Pony or the Beginning of a Neuroscientific Revolution? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Selingardi PML, de Lima Rodrigues AL, da Silva VA, et al. Long-term deep-TMS does not negatively affect cognitive functions in stroke and spinal cord injury patients with central neuropathic pain. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G, et al. Repetitive Deep TMS for Parkinson Disease: A 3-Month Double-Blind, Randomized Sham-Controlled Study. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Shimizu T, Hosomi K, Maruo T, et al. Efficacy of deep rTMS for neuropathic pain in the lower limb: a randomized, double-blind crossover trial of an H-coil and figure-8 coil. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Clinical review: The therapeutic use of theta-burst stimulation in mental disorders and tinnitus. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019; 92:285.
* Hensel L, Grefkes C, Tscherpel C, et al. Intermittent theta burst stimulation applied during early rehabilitation after stroke: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Gaertner M, Kong JT, Scherrer KH, et al. Advancing Transcranial Magnetic Stimulation Methods for Complex Regional Pain Syndrome: An Open-Label Study of Paired Theta Burst and High-Frequency Stimulation. Neuromodulation 2018; 21:409.
* Carmi L, Alyagon U, Barnea-Ygael N, et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul 2018; 11:158.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Smoking cessation induced by deep repetitive transcranial magnetic stimulation of the prefrontal and insular cortices: a prospective, randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Kozel FA, Motes MA, Didehbani N, et al. Repetitive TMS to augment cognitive processing therapy in combat veterans of recent conflicts with PTSD: A randomized clinical trial. J Affect Disord 2018; 229:506.
* Kozel FA. Clinical Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Bipolar Disorder. Psychiatr Clin North Am 2018; 41:433.
* George MS, Lisanby SH, Avery D, et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:507.
* Allan C, Kalu UG, Sexton CE, Ebmeier KP. Transcranial stimulation in depression. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Perera T, George MS, Grammer G, et al. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. Brain Stimul 2016; 9:336.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125:2150.
* George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* Casarotto S, Canali P, Rosanova M, et al. Assessing the effects of electroconvulsive therapy on cortical excitability by means of transcranial magnetic stimulation and electroencephalography. Brain Topogr 2013; 26:326.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V, et al. Transcranial magnetic stimulation distinguishes Alzheimer disease from frontotemporal dementia. Neurology 2017; 89:665.
* Mayberg HS. Defining Neurocircuits in Depression: Insights from functional neuroimaging studies of diverse treatments. Psychiatric Annals 2006; 36:258.
* Baeken C, De Raedt R. Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression. Dialogues Clin Neurosci 2011; 13:139.
* Kito S, Fujita K, Koga Y. Regional cerebral blood flow changes after low-frequency transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology 2008; 58:29.
* Strafella AP, Paus T, Barrett J, Dagher A. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the human prefrontal cortex induces dopamine release in the caudate nucleus. J Neurosci 2001; 21:RC157.
* Baeken C, De Raedt R, Van Hove C, et al. HF-rTMS treatment in medication-resistant melancholic depression: results from 18FDG-PET brain imaging. CNS Spectr 2009; 14:439.
* Li CT, Wang SJ, Hirvonen J, et al. Antidepressant mechanism of add-on repetitive transcranial magnetic stimulation in medication-resistant depression using cerebral glucose metabolism. J Affect Disord 2010; 127:219.
* Luborzewski A, Schubert F, Seifert F, et al. Metabolic alterations in the dorsolateral prefrontal cortex after treatment with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with unipolar major depression. J Psychiatr Res 2007; 41:606.
* Fitzgerald PB, Sritharan A, Daskalakis ZJ, et al. A functional magnetic resonance imaging study of the effects of low frequency right prefrontal transcranial magnetic stimulation in depression. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:488.
* Fregni F, Ono CR, Santos CM, et al. Effects of antidepressant treatment with rTMS and fluoxetine on brain perfusion in PD. Neurology 2006; 66:1629.
* Michael N, Gösling M, Reutemann M, et al. Metabolic changes after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the left prefrontal cortex: a sham-controlled proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) study of healthy brain. Eur J Neurosci 2003; 17:2462.
* Nadeau SE, McCoy KJ, Crucian GP, et al. Cerebral blood flow changes in depressed patients after treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation: evidence of individual variability. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2002; 15:159.
* Conca A, Fritzsche H, Peschina W, et al. Preliminary findings of simultaneous 18F-FDG and 99mTc-HMPAO SPECT in patients with depressive disorders at rest: differential correlates with ratings of anxiety. Psychiatry Res 2000; 98:43.
* Loo CK, Sachdev PS, Haindl W, et al. High (15 Hz) and low (1 Hz) frequency transcranial magnetic stimulation have different acute effects on regional cerebral blood flow in depressed patients. Psychol Med 2003; 33:997.
* Speer AM, Kimbrell TA, Wassermann EM, et al. Opposite effects of high and low frequency rTMS on regional brain activity in depressed patients. Biol Psychiatry 2000; 48:1133.
* Mayberg HS. Modulating dysfunctional limbic-cortical circuits in depression: towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. Br Med Bull 2003; 65:193.
* Noda Y, Silverstein WK, Barr MS, et al. Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation of the dorsolateral prefrontal cortex in depression: a systematic review. Psychol Med 2015; 45:3411.
* Philip NS, Barredo J, van 't Wout-Frank M, et al. Network Mechanisms of Clinical Response to Transcranial Magnetic Stimulation in Posttraumatic Stress Disorder and Major Depressive Disorder. Biol Psychiatry 2018; 83:263.
* Philip NS, Barredo J, Aiken E, Carpenter LL. Neuroimaging Mechanisms of Therapeutic Transcranial Magnetic Stimulation for Major Depressive Disorder. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2018; 3:211.
* Tik M, Hoffmann A, Sladky R, et al. Towards understanding rTMS mechanism of action: Stimulation of the DLPFC causes network-specific increase in functional connectivity. Neuroimage 2017; 162:289.
* Singh A, Erwin-Grabner T, Sutcliffe G, et al. Default mode network alterations after intermittent theta burst stimulation in healthy subjects. Transl Psychiatry 2020; 10:75.
* Furtado CP, Hoy KE, Maller JJ, et al. An investigation of medial temporal lobe changes and cognition following antidepressant response: a prospective rTMS study. Brain Stimul 2013; 6:346.
* Hayasaka S, Nakamura M, Noda Y, et al. Lateralized hippocampal volume increase following high-frequency left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with major depression. Psychiatry Clin Neurosci 2017; 71:747.
* Garnaat SL, Yuan S, Wang H, et al. Updates on Transcranial Magnetic Stimulation Therapy for Major Depressive Disorder. Psychiatr Clin North Am 2018; 41:419.
* Shinba T, Kariya N, Matsuda S, et al. Increase of frontal cerebral blood volume during transcranial magnetic stimulation in depression is related to treatment effectiveness: A pilot study with near-infrared spectroscopy. Psychiatry Clin Neurosci 2018; 72:602.
* Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, et al. Transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depressive disorder: clinical response in an open-label extension trial. J Clin Psychiatry 2008; 69:441.
* Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:1087.
* Kiebs M, Hurlemann R, Mutz J. Repetitive transcranial magnetic stimulation in non-treatment-resistant depression. Br J Psychiatry 2019; 215:445.
* Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Screening questionnaire before TMS: an update. Clin Neurophysiol 2011; 122:1686.
* O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2007; 62:1208.
* Rossi S, Hallett M, Rossini PM, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009; 120:2008.
* Loo CK, McFarquhar TF, Mitchell PB. A review of the safety of repetitive transcranial magnetic stimulation as a clinical treatment for depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:131.
* Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol 2021; 132:269.
* Connolly KR, Helmer A, Cristancho MA, et al. Effectiveness of transcranial magnetic stimulation in clinical practice post-FDA approval in the United States: results observed with the first 100 consecutive cases of depression at an academic medical center. J Clin Psychiatry 2012; 73:e567.
* Philip NS, Carpenter SL, Carpenter LL. Safe use of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with implanted vagus nerve stimulators. Brain Stimul 2014; 7:608.
* Ray S, Nizamie SH, Akhtar S, et al. Efficacy of adjunctive high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of left prefrontal cortex in depression: a randomized sham controlled study. J Affect Disord 2011; 128:153.
* Pallanti S, Bernardi S, Di Rollo A, et al. Unilateral low frequency versus sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation: is simpler better for treatment of resistant depression? Neuroscience 2010; 167:323.
* Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57:162.
* Grunhaus L, Schreiber S, Dolberg OT, et al. A randomized controlled comparison of electroconvulsive therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation in severe and resistant nonpsychotic major depression. Biol Psychiatry 2003; 53:324.
* Hausmann A, Kemmler G, Walpoth M, et al. No benefit derived from repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a prospective, single centre, randomised, double blind, sham controlled "add on" trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:320.
* Huang ML, Luo BY, Hu JB, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in combination with citalopram in young patients with first-episode major depressive disorder: a double-blind, randomized, sham-controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2012; 46:257.
* Brunoni AR, Chaimani A, Moffa AH, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Acute Treatment of Major Depressive Episodes: A Systematic Review With Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74:143.
* Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological and somatic interventions in adult patients with treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis. Curr Med Res Opin 2017; 33:701.
* Mutz J, Vipulananthan V, Carter B, et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 364:l1079.
* Schutter DJ. Quantitative review of the efficacy of slow-frequency magnetic brain stimulation in major depressive disorder. Psychol Med 2010; 40:1789.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Clinically meaningful efficacy and acceptability of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating primary major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Neuropsychopharmacology 2013; 38:543.
* Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014; 44:225.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. A systematic review and meta-analysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychol Med 2013; 43:2245.
* Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychiatry 2010; 71:873.
* Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transcranial magnetic stimulation in the management of mood disorders. Neuropsychobiology 2011; 64:163.
* Gaynes BN, Lloyd SW, Lux L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2014; 75:477.
* Health Quality Ontario. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ont Health Technol Assess Ser 2016; 16:1.
* Mutz J, Edgcumbe DR, Brunoni AR, Fu CHY. Efficacy and acceptability of non-invasive brain stimulation for the treatment of adult unipolar and bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised sham-controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2018; 92:291.
* McGirr A, Berlim MT. Clinical Usefulness of Therapeutic Neuromodulation for Major Depression: A Systematic Meta-Review of Recent Meta-Analyses. Psychiatr Clin North Am 2018; 41:485.
* Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, Yatham LN. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis. Can J Psychiatry 2008; 53:621.
* Liu B, Zhang Y, Zhang L, Li L. Repetitive transcranial magnetic stimulation as an augmentative strategy for treatment-resistant depression, a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled study. BMC Psychiatry 2014; 14:342.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation accelerates and enhances the clinical response to antidepressants in major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind, and sham-controlled trials. J Clin Psychiatry 2013; 74:e122.
* Poulet E, Brunelin J, Boeuve C, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation does not potentiate antidepressant treatment. Eur Psychiatry 2004; 19:382.
* Tendler A, Gersner R. Consensus Recommendations for rTMS in Depression: Not Entirely Correct! J Clin Psychiatry 2018; 79.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Dr McClintock and Colleagues Reply. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Schutter DJ. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis. Psychol Med 2009; 39:65.
* Chen J, Zhou C, Wu B, et al. Left versus right repetitive transcranial magnetic stimulation in treating major depression: a meta-analysis of randomised controlled trials. Psychiatry Res 2013; 210:1260.
* Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, et al. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: clinical predictors of outcome in a multisite, randomized controlled clinical trial. Neuropsychopharmacology 2009; 34:522.
* Kaster TS, Downar J, Vila-Rodriguez F, et al. Trajectories of Response to Dorsolateral Prefrontal rTMS in Major Depression: A THREE-D Study. Am J Psychiatry 2019; 176:367.
* Hunter AM, Minzenberg MJ, Cook IA, et al. Concomitant medication use and clinical outcome of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) treatment of Major Depressive Disorder. Brain Behav 2019; 9:e01275.
* Kaster TS, Downar J, Vila-Rodriguez F, et al. Caution When Continuing Benzodiazepines During rTMS: Response to Hunter and Leuchter. Am J Psychiatry 2020; 177:172.
* Yesavage JA, Fairchild JK, Mi Z, et al. Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Treatment-Resistant Major Depression in US Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2018; 75:884.
* Hernandez MJ, Reljic T, Van Trees K, et al. Impact of Comorbid PTSD on Outcome of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Veterans With Depression. J Clin Psychiatry 2020; 81.
* Feffer K, Lee HH, Mansouri F, et al. Early symptom improvement at 10 sessions as a predictor of rTMS treatment outcome in major depression. Brain Stimul 2018; 11:181.
* Ge R, Downar J, Blumberger DM, et al. Functional connectivity of the anterior cingulate cortex predicts treatment outcome for rTMS in treatment-resistant depression at 3-month follow-up. Brain Stimul 2020; 13:206.
* Richieri R, Verger A, Boyer L, et al. Predictive value of dorso-lateral prefrontal connectivity for rTMS response in treatment-resistant depression: A brain perfusion SPECT study. Brain Stimul 2018; 11:1093.
* Baeken C, Duprat R, Wu GR, et al. Subgenual Anterior Cingulate-Medial Orbitofrontal Functional Connectivity in Medication-Resistant Major Depression: A Neurobiological Marker for Accelerated Intermittent Theta Burst Stimulation Treatment? Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2017; 2:556.
* Weigand A, Horn A, Caballero R, et al. Prospective Validation That Subgenual Connectivity Predicts Antidepressant Efficacy of Transcranial Magnetic Stimulation Sites. Biol Psychiatry 2018; 84:28.
* Avissar M, Powell F, Ilieva I, et al. Functional connectivity of the left DLPFC to striatum predicts treatment response of depression to TMS. Brain Stimul 2017; 10:919.
* Corlier J, Wilson A, Hunter AM, et al. Changes in Functional Connectivity Predict Outcome of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment of Major Depressive Disorder. Cereb Cortex 2019; 29:4958.
* Drysdale AT, Grosenick L, Downar J, et al. Resting-state connectivity biomarkers define neurophysiological subtypes of depression. Nat Med 2017; 23:28.
* Silverstein WK, Noda Y, Barr MS, et al. NEUROBIOLOGICAL PREDICTORS OF RESPONSE TO DORSOLATERAL PREFRONTAL CORTEX REPETITIVE TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION IN DEPRESSION: A SYSTEMATIC REVIEW. Depress Anxiety 2015; 32:871.
* Kedzior KK, Reitz SK, Azorina V, Loo C. Durability of the antidepressant effect of the high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) In the absence of maintenance treatment in major depression: a systematic review and meta-analysis of 16 double-blind, randomized, sham-controlled trials. Depress Anxiety 2015; 32:193.
* Senova S, Cotovio G, Pascual-Leone A, Oliveira-Maia AJ. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: Systematic review and meta-analysis. Brain Stimul 2019; 12:119.
* Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. A practical guide to the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Hadley D, Anderson BS, Borckardt JJ, et al. Safety, tolerability, and effectiveness of high doses of adjunctive daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in a clinical setting. J ECT 2011; 27:18.
* Demirtas-Tatlidede A, Mechanic-Hamilton D, Press DZ, et al. An open-label, prospective study of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the long-term treatment of refractory depression: reproducibility and duration of the antidepressant effect in medication-free patients. J Clin Psychiatry 2008; 69:930.
* Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, et al. A multisite, naturalistic, observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over a 1-year follow-up period. J Clin Psychiatry 2014; 75:1394.
* Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, et al. Durability of clinical benefit with transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of pharmacoresistant major depression: assessment of relapse during a 6-month, multisite, open-label study. Brain Stimul 2010; 3:187.
* Rosenberg O, Isserles M, Levkovitz Y, et al. Effectiveness of a second deep TMS in depression: a brief report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011; 35:1041.
* Kelly MS, Oliveira-Maia AJ, Bernstein M, et al. Initial Response to Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Depression Predicts Subsequent Response. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2017; 29:179.
* Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, et al. Can Medication Free, Treatment-Resistant, Depressed Patients Who Initially Respond to TMS Be Maintained Off Medications? A Prospective, 12-Month Multisite Randomized Pilot Study. Brain Stimul 2016; 9:251.
* Benadhira R, Thomas F, Bouaziz N, et al. A randomized, sham-controlled study of maintenance rTMS for treatment-resistant depression (TRD). Psychiatry Res 2017; 258:226.
* Benadhira R, Saba G, Samaan A, et al. Transcranial magnetic stimulation for refractory depression. Am J Psychiatry 2005; 162:193.
* Richieri R, Guedj E, Michel P, et al. Maintenance transcranial magnetic stimulation reduces depression relapse: a propensity-adjusted analysis. J Affect Disord 2013; 151:129.
* Fitzgerald PB, Grace N, Hoy KE, et al. An open label trial of clustered maintenance rTMS for patients with refractory depression. Brain Stimul 2013; 6:292.
* Wang HN, Wang XX, Zhang RG, et al. Clustered repetitive transcranial magnetic stimulation for the prevention of depressive relapse/recurrence: a randomized controlled trial. Transl Psychiatry 2017; 7:1292.
* Berlim MT, McGirr A, Rodrigues Dos Santos N, et al. Efficacy of theta burst stimulation (TBS) for major depression: An exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. J Psychiatr Res 2017; 90:102.
* Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 391:1683.
* Bersani FS, Minichino A, Enticott PG, et al. Deep transcranial magnetic stimulation as a treatment for psychiatric disorders: a comprehensive review. Eur Psychiatry 2013; 28:30.
* Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, et al. Deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex: evaluation of antidepressant and cognitive effects in depressive patients. Brain Stimul 2009; 2:188.
* Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry 2015; 14:64.
* Filipčić I, Šimunović Filipčić I, Milovac Ž, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation using a figure-8-coil or an H1-Coil in treatment of major depressive disorder; A randomized clinical trial. J Psychiatr Res 2019; 114:113.
* Xia G, Gajwani P, Muzina DJ, et al. Treatment-emergent mania in unipolar and bipolar depression: focus on repetitive transcranial magnetic stimulation. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:119.
* Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation-induced switch into mania: a report of two cases. Biol Psychiatry 2001; 49:468.
* Garcia-Toro M. Acute manic symptomatology during repetitive transcranial magnetic stimulation in a patient with bipolar depression. Br J Psychiatry 1999; 175:491.
* Nedjat S, Folkerts HW. Induction of a reversible state of hypomania by rapid-rate transcranial magnetic stimulation over the left prefrontal lobe. J ECT 1999; 15:166.
* Rachid F, Golaz J, Bondolfi G, Bertschy G. Induction of a mixed depressive episode during rTMS treatment in a patient with refractory major depression. World J Biol Psychiatry 2006; 7:261.
* Sakkas P, Mihalopoulou P, Mourtzouhou P, et al. Induction of mania by rTMS: report of two cases. Eur Psychiatry 2003; 18:196.
* Chang CH, Chen SJ, Chang CH, Tsai HC. Manic episode following a combined treatment of repetitive transcranial magnetic stimulation and venlafaxine. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010; 22:E18.
* Gijsman HJ. Mania after transcranial magnetic stimulation in PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162:398; author reply 398.
* Huang CC, Su TP, Shan IK. A case report of repetitive transcranial magnetic stimulation-induced mania. Bipolar Disord 2004; 6:444.
* Hausmann A, Kramer-Reinstadler K, Lechner-Schoner T, et al. Can bilateral prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) induce mania? A case report. J Clin Psychiatry 2004; 65:1575.
* Garg S, Agarwal R, Tikka SK, Khattri S. Treatment emergent affective switch with intermittent theta burst stimulation over right temporo-parietal junction: A case report. Brain Stimul 2020; 13:275.
* Trevino K, McClintock SM, Husain MM. The use of topical lidocaine to reduce pain during repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. J ECT 2011; 27:44.
* O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD, et al. Long-term maintenance therapy for major depressive disorder with rTMS. J Clin Psychiatry 2005; 66:1524.
* Loo C, Sachdev P, Elsayed H, et al. Effects of a 2- to 4-week course of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on neuropsychologic functioning, electroencephalogram, and auditory threshold in depressed patients. Biol Psychiatry 2001; 49:615.
* Martis B, Alam D, Dowd SM, et al. Neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in severe major depression. Clin Neurophysiol 2003; 114:1125.
* Hausmann A, Pascual-Leone A, Kemmler G, et al. No deterioration of cognitive performance in an aggressive unilateral and bilateral antidepressant rTMS add-on trial. J Clin Psychiatry 2004; 65:772.
* Moreines JL, McClintock SM, Holtzheimer PE. Neuropsychologic effects of neuromodulation techniques for treatment-resistant depression: a review. Brain Stimul 2011; 4:17.
* Kozel FA, Nahas Z, deBrux C, et al. How coil-cortex distance relates to age, motor threshold, and antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:376.
* Nahas Z, Teneback CC, Kozel A, et al. Brain effects of TMS delivered over prefrontal cortex in depressed adults: role of stimulation frequency and coil-cortex distance. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13:459.
* Mosimann UP, Marré SC, Werlen S, et al. Antidepressant effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in the elderly: correlation between effect size and coil-cortex distance. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:560.
* Jorge RE, Moser DJ, Acion L, Robinson RG. Treatment of vascular depression using repetitive transcranial magnetic stimulation. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:268.
* Kaster TS, Daskalakis ZJ, Noda Y, et al. Efficacy, tolerability, and cognitive effects of deep transcranial magnetic stimulation for late-life depression: a prospective randomized controlled trial. Neuropsychopharmacology 2018; 43:2231.
* Shen X, Liu M, Cheng Y, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of post-stroke depression: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Affect Disord 2017; 211:65.
* Liu C, Wang M, Liang X, et al. Efficacy and Safety of High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Poststroke Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2019; 100:1964.
* MacMaster FP, Croarkin PE, Wilkes TC, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Youth With Treatment Resistant Major Depression. Front Psychiatry 2019; 10:170.
* Magavi LR, Reti IM, Vasa RA. A review of repetitive transcranial magnetic stimulation for adolescents with treatment-resistant depression. Int Rev Psychiatry 2017; :1.
* Cole J, Bright K, Gagnon L, McGirr A. A systematic review of the safety and effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of peripartum depression. J Psychiatr Res 2019; 115:142.
* Kim DR, Wang E, McGeehan B, et al. Randomized controlled trial of transcranial magnetic stimulation in pregnant women with major depressive disorder. Brain Stimul 2019; 12:96.
* Kim DR, Epperson N, Paré E, et al. An open label pilot study of transcranial magnetic stimulation for pregnant women with major depressive disorder. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20:255.
* Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ, Caudle M. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stimul 2010; 3:36.
* Nahas Z, Molloy MA, Hughes PL, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation: perspectives for application in the treatment of bipolar and unipolar disorders. Bipolar Disord 1999; 1:73.
* Zhang X, Liu K, Sun J, Zheng Z. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as a treatment for major depression during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2010; 13:369.
* Klirova M, Novak T, Kopecek M, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depressive episode during pregnancy. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:69.
* Felipe RM, Ferrão YA. Transcranial magnetic stimulation for treatment of major depression during pregnancy: a review. Trends Psychiatry Psychother 2016; 38:190.Topic 14641 Version 28.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Депрессия во время и после беременности — инструкции по выписке по ЭД (Памятка)]]

  - [[Лечение тяжелой депрессии, устойчивой к лечению у взрос]]